安捷尔对于一切医学理论和医疗手段都要进行同样严格的循证检验的呼吁，其实从1993年开始，考克兰协作组织就已经开始着手进行了。考克兰协作组织（The Cochrane Collaboration）是一个大型的国际性非盈利性民间医学学术组织，旨在系统地用随机分组，对照比较的方法，对所有的医疗方法和手段进行临床试验，检验其有效性和安全性。这些临床试验结果被编写成考克兰报告（Cochrane Reviews），集中收录在考克兰数据库（Cochrane Library）中。考克兰协作组织的总部在英国牛津，到2009年9为止，共有90多个国家的1万多名医学志愿研究人员发表了八千多篇临床试验报告。这些报告可以在考克兰协作组织的网站上按照不同的检索标准进行查阅。网址是：http://www.cochrane.org/reviews/index.htm。其中649篇关于非主流医学的临床试验报告查阅网址是：http://www.cochrane.org/reviews/en/subtopics/22.html。令人可喜的是许多关于中国传统医学和针灸的考克兰报告是中国的医学临床和研究工作者撰写的，这反映了中国中医学界在传统中医现代化、科学化和国际化方面的强烈意愿和初步成绩。

　　根据美国国家科学院医学研究所 （National Academy of Science － The Institute of Medicine）对考克兰协作组织对主流和非主流医学各种不同医疗手段进行的临床试验报告结果统计显示6，38.4%的报告认为接受临床试验的非主流医学疗法是有效和可能有效的，4.8%是无效的，0.69%是有害的, 56.6%的试验数据不足，无法下结论。与之相对比，对主流医学治疗进行临床试验的报告中，41.3%是有效或可能有效的，20%是无效的，8.1%是有害的，21.3%的报告认为数据不足。这样的对比并不能证明主流医学和非主流医学到底孰优孰劣，但是有一点是显而易见的，那就是很多非主流医学疗法是有效的，而很多主流医学的手段是无效，甚至有害的。对于所有医学理论和手段，最终的衡量标准是客观科学地检验其有效性和安全性，而不是出于意识形态和观念作主观武断的价值判断。

　　对于五花八门的非主流医学体系和手段，医学界也应该在客观试验的基础上进行甄别和筛选。美国精神病医生、全国反医疗诈骗咨委会（National Council Against Health Fraud）和庸医骗术警报网站（Quackwatch.org）的创始人斯蒂芬 · 巴瑞特（Stephen Barrett）主张将所有的非主流医学分成三类：真正的（Genuine）、试验性的（Experimental）和可疑的（Questionable）7。“真正的”的非主流医学可以为病人提供一种新的医疗选择，其有效性和安全性是经过科学验证的。实验性的非主流医学手段是还未验证过，但其理论依据有相当的合理性并正在接受检验。可疑的医疗手段就是违反科学常识，完全没有合理依据的江湖骗术，其典型的例子就是顺势疗法。巴瑞特是美国医疗“打假”的领军人物，他对一切没有严格科学论证的医学理论、治疗手段、保健产品和不实广告都进行质疑，连主流医学领域内的过度治疗、非必要的手术等现象都一并予以抨击。他对所有非主流医学进行科学检验，区别对待的观点是相当有建设性的。


日期：2009-10-29　09:37:12

　　第十三章 非主流医疗在美国的发展
　　第三节 有关非主流医学的争议及其发展趋势
　　续
　　非主流医学在最近十几年内越来越得到社会的接受有很多原因。美国医疗费用上升的势头愈演愈烈，成为政府、企业和民众的巨大负担。而且，病人对目前医疗系统中手续繁杂、医护人员缺乏对病人真正关心的现实非常不满。再加上媒体对制药行业、医疗保险行业等相关行业不断曝光和批评，更加使社会大众对整个主流医疗体系越发不信任。现代西方主流医学多注重科学，少关注人性，而且在医治过程中经常给病人带来巨大毒副作用等缺点也造成了很多人的惧怕心理。因此，很多人因此希望借助非主流医学的方法改善和保持健康，而且一旦需要医疗服务，也愿意考虑非主流医学的方法。

　　非主流医学，特别是中国和印度的传统医学中有很多现代主流医学中缺乏的东西，虽然其中有些理论、观念、疗法很难在短时间内用现代科学的方法来验证，但这是一个去芜存菁的重要步骤，只有在鉴别的基础上，才能谈到吸收。目前这已经渐渐成为医学界的一个共识，而且这方面的很多工作也正在系统地展开，取得了不少成绩。相信对非主流医学循证研究的进一步展开，其中的精华将日益受到承认和接受，最终成为主流医疗体系的重要组成部分。

　　越来越多的美国主流的医科大学和护士学院开始开设非主流医学的课程。亚利桑那州立大学医学院甚至专门开设了主流医学和非主流医学结合的医学专科（Integrative Medicine Program），希望尝试结合两者的优势，培养以病人的整体健康为中心的医学专业人员。这个专科的主人安德鲁 · 威尔（Andrew T. Weil）在一篇文章中阐明了他对医学教育和医疗实践的宗旨：

　　§重新关注病人的整体健康和良好医患关系的重要性。
　　§把病人当作医疗的合作者，教育病人，使他们更好地改善自己的健康。
　　§理解现代医学的长处和不足，认识仅靠科学是满足不了病人各方面需要的。
　　§教给医疗人员非主流医学的方法和理论，及其有效性有没有科学证据的事实。
　　§主张对非主流医学进行坚实的科学检验

　　§为病人使用一切经过科学验证的治疗手段，并提供真正的关怀，以及精神和感情上支持。

日期：2009-10-30　10:04:53

　　第九章医疗监管制度和公共卫生管理
　　第一节概述
　　在进入讨论之前，这里有必要重申一点。由于制度、历史和观念的原因，美国的医疗和相关行业绝大部分是私营的，这和中国有很大的不同。美国的医院大约四分之三是私营的，各级政府所有和管理的医院只占所有医院的四分之一。而绝大部分医生是自行开业，不受雇于医院，更不受雇于政府。政府提供联邦医保和医助福利，但是约四分之三的美国人享受不到任何政府的医疗福利，大约一半的美国人通过雇主购买商业医疗保险，低于10%的人自行购买医疗保险，其余的人没有任何医疗保险和医疗福利保障。除此以外，制药、医疗器材、信息系统等等医疗周边产业完全是私营的。这些数据在有关章节中都有详细介绍，这里也不重复了。由于美国医疗的这种私营性质，在监管上与总体是国有的医疗体制有相当大的差别。但是如果中国的医疗要走产业化，或部分产业化的道路，那么美国的这套监管机制就会相当具有参考借鉴价值了。

　　由于医疗直接事关病人的健康和生命，因此美国对于医疗及其相关产业的监管特别严格。同时，医疗及其所有相关产业非常庞大，又牵涉到社会每一个阶层的每一个个体，监管起来必须兼顾各个行业、各个地区、各个社会阶层的不同利益，这大大加剧了监管的难度。美国对于医疗及相关各行业的监管制度是近百年来逐渐发展演变而来的，本身就是在矛盾冲突中不断妥协的产物，这就更加造成了目前监管体系的复杂程度。可以不夸张地说，美国医疗各行业是监管最细微、最严密、最繁琐、最复杂的行业。

　　本书各章节中已经分别介绍了各有关行业的监管制度，这里不再赘述了。本章着重从整体上宏观地介绍和讨论美国医疗监管方面的一些问题。同时，本章也将一起介绍美国公共卫生和疾病控制方面的情况。
　　首先，我们要明确监管的目的。监管本身并不是目的，而只是达到特定政策目的的手段。对医疗进行监管的目的主要有三个。第一，保证基本的医疗质量，保护病人和消费者的生命、健康和权益，打击和消灭医疗欺诈。第二，建立和保持医疗相关各行业的有序、良性的竞争，让良性的市场竞争提高医疗质量、控制医疗成本。第三，维护社会公正，使社会各个阶层、各个群体，特别是弱势群体，有比较平等地获得医疗服务的机会。所有的医疗法律法规基本都是围绕着这三个政策目的制定的，在制定这些法律法规时进行的争论，基本也在这三个方面展开。但是，这三个目的在某些情况下会发生冲突，很难同时满足。比如要保证和提高质量，并且扩大受益群体的范围，那么医疗成本必然要上升。政策和法律的制定者经常要在这三个目的之间做出协调和妥协，以求整体效果的最大化。

　　监管的手段包括法律手段、行政手段和市场手段。法律手段是最重要的手段，而且法律也是行政监管和市场监管手段的基础。美国对于医疗的法律最早出现在19世纪下半叶，从20世纪初开始逐渐发展，二战以后越来越完备，距今经过100多年的发展。这些法律由国会和州议会制定通过，政府职能部门具体执行。同时，政府职能部门也在法律规定的范围内制定行政法规，作为监管的行政手段。另外，由于各级政府通过医疗福利部门直接购买和支付医疗服务，其支付的价格和方式事实上也成为了对医疗进行监管的一种公开市场手段。这三种监管手段在美国并行不悖，各司其职，而且相互补充。所有的法律、法规、执行细则全部公开透明，所有的医疗机构、相关行业的公司，甚至医生都雇佣或聘请专业医疗法律律师，负责法律事务。

　　监管的主体包括各级政府各分支机构以及行业内部和民间组织。在联邦政府一级，医疗相关法律由国会讨论制定，具体执行主要由联邦政府医疗和社会保障部（Department of Health and Human Services）负责。州一级由州议会和州医疗健康部门负责。在地方政府一级，即郡县市一级，也往往有医疗和环境卫生部门。但是联邦、州和地方政府所负责监管的具体内容是不同的，工作相当独立，每一级部门横向负责，不是纵向负责。除了政府的监管之外，医疗各行业，特别是专业人员行业内部的监管大都由行业组织来负责。一些行业组织和民间组织对医疗的监管受到政府的承认，成为一种半政府的监管机构。这种行业自行监管和民间组织代行政府职能的现象是非常独特的。


日期：2009-11-02　11:37:42