这些批评不都是空穴来风，但是必须要指出的是管控式医疗保险对医疗费用的上涨是有一定的作用的。在管控式保险比较强势的1990年代，美国每年医疗费用增加的幅度下降到每年5%-6%10，而在此之前增长幅度都在10%以上。管控放松后的2000年代，医疗费用的增加又有所抬头。2009年奥巴马政府主导的医疗改革对医疗保险行业来说是关键的一场争斗，重点在于改革是否包括一个政府来设立的医疗保险机构。当然其中奥妙无穷，我将在下一章中详细说明。

　　美国药物研究和制造商协会（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，简称PhRMA）是代表大制药企业利益的组织，成立于1958年。这个组织的特点是会员不多，与一般以人数众多取胜的民间组织不同，只有不到30个公司会员，但这些会员都是制药行业的巨头，财大气粗，能量惊人。这个组织的总裁是原路易斯安纳州共和党议员比尔 · 陶森（Bill Tauzin, R-LA），年薪2百万美元。此人2003年极力推动国会通过联邦医保处方药福利法案（Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003），并在法案中给予制药公司、保险公司、药物目录管理公司非常优厚的条件。正因为这个原因，此法案在讨论时，争议非常大；通过之后仍然广受诟病。当时，共和党占据参众两院内的多数，比尔 · 陶森担任众议院能源和商务委员会主席，权力非常大。这个法案的通过，他功不可没。法案一通过，他就辞了职，正式为制药行业充当游说人，领取高薪。

　　上述这四大组织代表了医疗体系中四个主要的利益集团，即医生、医院、医疗保险和制药产业。稍作延伸，这四大集团也可以划分为医疗专业人员，医疗机构、医疗保险和医疗产品利益集团。只是不管从行业规模、资金实力、组织能力、游说经验、政治能量等各个方面，同一个大的利益集团内比较小的行业，比如专业人员中的护士职业、医疗机构中的长期护理院、除了制药工业之外的其他医疗产品行业，都无法和这些大的利益集团内主要的行业相提并论。

　　有一个比较有嘲讽意味的现象是这四大利益集团都声称代表病人的利益，在进行舆论宣传和政策辩论时都自称为病人代言。医生说自己是与病人直接接触，为病人的最终健康负责的，所以医生能代表病人。医院说病人需要最好的医疗设施，我们为病人提供治疗所需要的一切，我们代表病人的利益。保险公司说我们支付病人的大部分治疗费，我们最关心病人的健康。而制药公司说，我们的药物是被病人服用的，我们和病人的健康关系最密切。但是真正的病人在这种辩论中往往是缺席的，没有任何一个单一的病人，或病人组织能出面代表所有的病人。造成的结果是没有一个人，一个组织能代表病人的利益，有足够的代表性、实力和声音与这些大利益集团相抗衡，为病人代言。

　　除了这四大利益集团，整个医疗大范围内还有各种医学和医疗研究机构、大量的慈善组织、大量的病人和消费者保护组织、还有专门受理医疗责任赔偿案件的律师也是一些利益共同体。这些机构和团体也经常参与医疗政策方面的讨论和辩论，但是由于力量小而分散，不能形成一个独特的，而且足够强大的声音，因此其意见往往受不到应有的重视。

　　第三节国会立法程序和游说活动
　　在介绍美国的立法程序之前，有必要介绍一下美国的国家制度。大家都知道美国实行三权分立，政府由立法、行政和司法三个分支组成。这里我想强调的是在这三个分支中，最主要的一个分支是立法机构，而以总统为首的行政分支必须受国会制定的法律的约束。即使行政机构可以制定行政法规，也是在国会立法规定的范围之内，经国会授权才可以生效的。可以这样说，美国行政机关的所有权力都来自于国会的立法。当然国会立法也受到限制，其限制就是宪法，国会立法不能违宪，除非增补宪法。也就是说宪法先于国会，国会先于总统；是宪法建立了政府，而不是政府制定了宪法。而解释法律、判断有关于法律争议的机构是最高法院。所以，法律是美国国家机构运行的基础，社会运转的规范，个人行为的底线；大到联邦政府，小到单个公民，在法律面前一律平等。

　　我在医疗监管一章中也已讲到，美国的现行的医疗制度是一百年来不断地通过立法建立起来的。与医疗相关法律的制定对医疗领域中所有的参与者都有切身的，而且是长期的利害关系，因此所有的医疗利益集团对这些法律的制定都非常重视，在制定的过程中千方百计地进行公关、舆论和直接的游说活动，希望最终成文的法律有利于本行业的利益。这是美国政治的一大特色。


日期：2009-11-19　11:27:07

　　第十四章 各种医疗行业组织和利益集团
　　　
　　第三节 国会立法程序和游说活动
　　　
　　续
　　美国国会分众议院和参议院两院。目前的第111届国会，众议院有435个席位，按人口比例在各州分配，划分选区，两年一任，每两年全部改选，连任不限。加利福尼亚州由于人口多席位最多，有53个。阿拉斯加州、蒙大拿州等7个州由于人口少，每州只有一个众议员。参议院有100个席位，不管人口多少，每州两席，任期六年，每两年改选其中三分之一，连任不限。议员是全职工作，从议会支取薪水。选举由本州和本选区公民直接选举产生。首都华盛顿哥伦比亚特区和一些美属领地，如关岛等可以派出代表，但是这些代表没有投票权。由于众议员每两年就要改选一次，因此大多数的众议员为了连任，必须更贴近选民，倾听和反映他们的意见和要求。而参议员任期较长，相对比较稳定，连任的比例也比较高。西弗吉尼亚州民主党参议员罗伯特 · 伯德（Robert Byrd, D-WV）到2009年已经担任了50年参议员，加上之前他还担任过三任众议院，所以这位议员已经在国会服务56年，是美国有史以来担任议员时间最长的一位。

　　参众两院地位相等，每一个法案必须两院都批准通过，才能让总统签字生效。但是弹劾总统的提案必须在众议院内提出通过，然后再到参议院讨论投票。参议院是唯一批准国际条约和总统任命的议院，而任何有关税收的法案必须由众议院提案。国会立法程序比较繁复，耗费时日，其设计的目的就是使绝大部分提案在立法过程中遭到阻碍，得不到通过，保证立法的严肃和慎重。众议院的立法程序偏重于保证多数派的意愿能得到立法，而参议院的程序偏重于保证少数派的意见也能得到反映，不至于让多数派仓促立法。具体的立法程序有如下步骤：

　　1. 提案（Bill introduction）
　　2. 分转相关委员会（Referral to committee）
　　3. 委员会听证（Committee hearings）
　　4. 委员会修改法案（Committee mark-up）
　　5. 委员会决议（Committee report）
　　6. 安排议院讨论日程（Scheduling legislation）
　　7. 会场辩论（Floor debate）

　　8. 议会增补条款（Floor amendment）
　　9. 投票表决（Vote on final passage）
　　10.参众两院协调分歧 （Reconciling differences between the House and Senate）
　　11. 参众两院分别增补，或（Amendments between the houses, or）
　　12. 参众两院召开协调会议（Conference committee negotiations）

　　13. 就协调结果会场辩论（Floor debate on conference report）
　　14. 就协调结果会场投票表决（Floor vote on conference report）
　　15. 最终决议案呈交总统（Conference version presented to the president）
　　16. 总统签字法案生效（President signs into law）
　　17. 如总统否决：（President vetoes bill）

　　18. 提案议院表决驳回总统否决（First chamber vote on overriding veto）
　　19. 另一议院表决驳回总统否决（Second chamber vote on overriding veto）
　　20. 两院三分之二多数通过，法案驳回总统否决生效（Bill passes with 2/3 majority）
　　21. 如驳回投票失败，法案失败（Bill fails if one chamber fails to override）
　　法案由一位或多位议员提出（Sponsor），其他议员附议（Co-Sponsor）。提案可以是议员自己的想法，也可以是选民、民间组织、政治游说人员、总统或其他任何人的建议。也可能提案议员本人并不支持提案，但受人之托提出提案。提案不必明确指明是何人建议的。