这些游说人员大部分被律师行、行业组织和专门的游说公司雇用，很多曾经作为议员或行政部门的工作人员。近二十年来，越来越多的国会议员离职后，也干起了游说的行当。他们熟悉立法程序、主要议员在某些问题上的态度、他们在各自选区的支持率，国会各主要议员之间的政治关系、两党在某一时间的互动关系等等影响议员投票的因素，并且他们可以凭借长期以来在国会内部建立的关系网络，直接寻找机会约见关键的议员，面对面地为自己的客户打听情况，进行说项，或进行政治交易。甚至，某些游说公司根据大公司客户的要求，起草法律条文，然后请议员发起提案，或者作为增补条款插入正在立法程序中的相关法案里。作为回报，游说公司和人员可以帮助议员的竞选筹款，或者直接捐款给议员的竞选组织。当然，直接的贿赂是违法的，一旦发生就是大丑闻，要受到刑事起诉。

　　目前在医疗领域最知名的游说人（Lobbyist）是前参议院多数党领袖（Senate Majority Leader）、南达科他州的民主党人汤姆·达休尔（Tom Daschle, D-SD）。达休尔1978年被选为南达科他州唯一的众议员，并且连任8年。1986年，他击败在任共和党参议院被选进参议院，并从1994年起就担任参议院民主党领袖。由于民主党以一票之差占据多数，他从2001年起又担任了近2年的参议院多数派领袖，成为参议院实际的议长，权力非常之大。达休尔在担任10年参议院民主党领袖期间，深得民主党一致好评，行事稳健，言辞有节。他成功策反了一名来自佛蒙特州的参议员，让民主党获得了多数，对布什政府的很多政策起到了有力的制衡作用。为此，达休尔成为共和党的眼中钉，肉中刺。在2004年的选举中，共和党在他的选区投入大量资金，播放大量政治广告，并请总统布什，副总统切尼等为共和党的候选人站台助选。由于本来南达科他州民众政治保守，达休尔最终以1%的选票之差落败，令整个民主党唏嘘不已，颇有壮士断腕之痛。

　　从2005年开始，达休尔以2百万年薪和其他福利为代价为一家游说律师行作政策咨询，其客户包括连锁药品零售公司CVS Caremark、全国家庭护理和临终护理协会（National Association for Home Care and Hospice）、雅培制药（Abbott Laboratories）、连锁康复医院公司南方医疗（HealthSouth）等。2007年2月，美国医疗保险协会（America’s Health Insurance Plans）以2万美元请达休尔作演讲。8月通用电气医疗事业部（GE Healthcare）以1万2千美元请他演讲。在2007和2008年两年之间，达休尔的演讲收入为50万美元，总收入为530万美元。在医疗制度改革方面，达休尔支持政府单一保险和付费（Single-payer）的制度，并在2008年与人合写了一本医疗制度改革方面的书。

　　2008年11月，奥巴马竞选总统获胜。11月19日，奥巴马就邀请达休尔出任新政府的医疗和社会服务部部长一职。达休尔欣然接受。12月11 日正式召开新闻发布会，向媒体公布。之后很多媒体对此提出了质疑，认为达休尔虽然没有正式注册成为游说人，但其工作性质和游说人毫无区别，这将在以后医疗和社会服务部部长的工作中与他原来的客户工作产生利益冲突，无法公正地履行职责。虽然达休尔在担任参议院民主党领袖期间深得民主党内好评，但任命他出任医疗和社会服务部部长将让奥巴马限制游说人影响的诺言变成一句空话。2009年1月底，又有媒体爆出达休尔没有为一些公司福利及时报税。鉴于舆论的压力，达休尔在2月3日宣布撤出自己担任部长的提名。


日期：2009-11-23　11:00:20

　　第十四章 各种医疗行业组织和利益集团
　　第四节利益集团影响医疗政策的个案分析
　　医疗利益集团影响、操纵医疗政策最臭名昭著的例子就是2003年联邦医保处方药福利法案（Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003）制定和通过。
　　联邦医保一直没有处方药福利，随着药价的不断升高，越来越多的老年人感到不堪重负，希望政府扩大联邦医保，增加处方药福利。这个问题在2000年总统选举的时候成为一个重要的议题。民主党候选人戈尔和共和党候选人布什都许诺上任后解决这个问题，只是布什当时许诺政府也可以提供补贴，让私营保险公司提供这项福利，公众可以选择直接从联邦政府获取福利还是从私营保险公司获取。2000年，联邦政府预算收支盈余达到了创纪录的2,300亿美元，而且当时预测10年内的财政盈余将达到1万多亿美元13。

　　布什成为总统2年之后，联邦医保处方药福利提上议事日程，此时共和党控制参众两院和白宫，几乎垄断了权力。代表大公司利益，以布什为首的保守派始终企图将政府职能私有化，外包给私营企业来经营，这次当然也是不可多得的好机会。当时，路易斯安纳州共和党议员比尔·陶森（Bill Tauzin, R-LA）担任众议院能源和商务委员会（House Committee on Energy and Commerce）主席，被布什政府选为推动这一举措的负责人。制药行业和医疗保险行业也心领神会，在2003年花费了1亿4千万美元雇用了近一千名游说人员为此事奔走14，其中一半人曾经在国会或政府行政部门工作过。

　　陶森接手此事之后，向制药行业和医疗保险行业征询意见，并要求他们自行制定与本行业有关的条文。法案草案公布之后，舆论大哗，议论纷纷，因为此法案对制药行业和医疗保险行业过分优惠，简直有违常识。比如，法案规定联邦医保机构不能与制药公司讨价还价，只能负责买单。造成的结果当然是联邦政府为联邦医保病人支付的药费要大大高于应付的费用。同样的联邦政府的医疗福利，联邦医保的药费要比荣军医疗系统的药费平均高58%15，实际上是把纳税人的钱通过这个不合理的处方药福利源源不断地送入制药公司的腰包。而且，联邦医保病人不能直接从政府机构直接获得福利，必须从私营保险公司提供的处方药保险中选择自己的福利，等于在福利提供方和福利受益人之间硬插进一个第三者，让他们从中渔利。除此之外，这法案中还有种种的漏洞，为制药行业和医疗保险日后获取大笔利润埋下了伏笔。

　　此法案虽然饱受民主党的攻击和舆论的批评，布什政府和包括陶森在内的共和党国会领袖却使出了浑身解数，为此法案的通过保驾护航。布什政府把此项法案预估的国库花费故意压低了至少25%，把10年5千到6千亿的费用宣布成只有4千亿16。2003年6月27日，此法案在众议院进行投票表决，初次投票结果赞成票214票，反对票218票。此时共和党领袖在最后关头迫使本党两位议员把反对票改投赞成票，把另一位本党议员的反对票改成弃权票，终于使该法案以216票赞成215票反对强行通过。

　　在参议院，这个法案也饱受批评，但在行业游说人员、布什政府和议院共和党领袖的狂轰猛炸之下，终于跌跌撞撞获得了通过。2003年12月8日，布什签字，法案生效。2个月之后，比尔·陶森宣布辞职，以2百万美元年薪之资，正式成为了大制药行业的游说主管。同时，多位参与帮助此法案起草、通过的国会工作人员、布什政府人员也同样辞去公职，以高薪转而为制药工业和医疗保险行业当起了游说人。


日期：2009-11-24　13:07:06

　　第十五章美国医疗制度的困境和改革
　　第一节美国医疗制度的困境
　　在讨论美国医疗制度的困境之前，必须确认美国的医疗在很多领域是领先世界的，特别是在生物医疗研究、绝大部分医疗科技、严格的医科教育、最尖端的医疗服务（当然并不是所有人都能享受）和严密的监管和管理等方面。并不能因为美国医疗的某些问题而抹杀或忽视这些优势和成就。这些在本书的有关章节中都详细地介绍过，也不是本章的重点，这里不再重复了。

　　关于美国医疗制度总体现状中的问题，本书开头第一章就涉及到了，最主要的挑战是医疗费用步步升高，医疗福利和医疗保险覆盖不完全，医疗提供过程中存在重复浪费和低效率，疾病预防和长期管理没有受到应有的重视等。其中重中之重是日益高涨的医疗费用和医疗覆盖的缺口。
　　美国的医疗费用无论是总数、人均还是占GDP比重都是世界第一，而且每年的增长幅度将持续超过国民生产总值的增长。1960年，美国全国医疗费用超过当时GDP的5%；1980年代初，这一比例超过10%；20001年，超过15%；到2018年，美国的医疗费用将超过GDP的20%1。也就是说医疗费用占国民经济比重差不多每二十年增加5个百分比，而且呈现出一种加快的趋势。按照这样的速度发展下去，医疗费用将成为一个无法承受的负担，必然拖垮整个社会。这将是无法持续的。

　　从美国的人口结构来看，战后从1946年以后到1964年出生的“婴儿潮”（Baby Boomer Generation）一代人逐渐开始进入老年。美国前总统克林顿、乔治·W·布什和电影明星史泰龙（Sylvester Stallone）都生于1946年。这一代人有7,800万之众，占美国现有人口的26%2；而目前美国65岁以上的老年人不到3,887万人3。也就是说，“婴儿潮”这代人成为老年人的数量将大大超过现在这代老年人的数量，他们所花费的医疗费用也将大大超过目前这代老年人的数目。如果说现在的医疗费用就已经不堪重负的话，那么十年、二十年之后当“婴儿潮”这代人都进入老年之后，情况将更加不可想象了。