总而言之，美国医疗制度的特点和弊端同其发展的历史和社会政治的环境有密切的关系。 这个制度和世界其他发达国家的医疗制度有非常不同的方面，本文将详细地进行说明。近年来，由于医疗制度方面的种种问题，改革的呼声和提议不绝于耳，但始终只听楼梯响，不见人下来。对这些改革和提议本书也将在最后一章进行分析。

日期：2009-04-07　21:09:44

　　二美国医疗财政制度
　　美国每年在医疗上花费的近2万5千亿，人均8160美元是由谁来买单的呢？
　　简而言之，政府，雇主，医疗保险投保人，病人。
　　为医疗花费最多的是美国各级政府，包括联邦，各州和各县政府。这里简单说一句，美国的政府有联邦、州、县、市镇四级，上一级政府没有任命下一级政府的权利，下一级不向上一级政府述职，全部分开独立选举，直接向选民负责。根据美国医疗和社会福利部（Department of Health & Human Services)数据，2009联邦政府在医疗上预计将花费8732亿美元，州县地方政府将花费3172亿美元，总计将达11900亿美元，占医疗总支出的48%。

　　绝大多数65岁以下的美国人的保险都是通过雇主购买的。雇主承担保险费的75%左右，作为员工的福利，员工承担大约25%。雇主承担的那部分可以作为工资福利成本，免交企业所得税。员工众多的大企业往往自己承保本企业员工的医疗保险，然后购买再保险 （Reinsurance)。这种情况下，他们往往与一个医疗保险公司签约，让他们来运营本企业的员工保险。

　　小企业主，包括执业律师、会计师等，以及自由职业者往往通过地区行业协会一起到保险公司购买，支付100%保费。但是因为很多类似企业一起购买，形成了足够大的风险分担群体（Risk Pool), 这样保费比一般单个个人购买医疗保险要优惠。
　　根据美国医疗和社会福利部（Department of Health & Human Services)数据，所有由保险公司出面支付的医疗费用2009年将达到8544亿美元，略低于联邦政府的份额，达到34%。
　　最后，病人在看病前、后要支付保险合同规定的自付部分 （Out-of-Pocket Payment)。这部分占医疗总支出的11%。如果没有保险，又不符合政府医疗福利的条件，就要全额支付医疗费用。这部分占7%。也就是说个人直接支付的医疗费占总支出的18%左右。
　　然而羊毛出在羊身上，政府财政来源是各种税收。雇主支付的医疗福利最终转嫁到员工和消费者身上。保险公司支付的医疗费来自投保人交的保费。其实真正为医疗买单的是每一个公民。政府所起的作用是把医疗资源的费用和享受在不同的人群之间进行分配。问题在于这样的再分配是否公平和有效，或者说怎样才能使这样的再分配更加公平有效。


日期：2009-04-08　08:50:10

　　第二章美国医疗财政制度
　　第二节 美国联邦医疗保障（Medicare）
　　美国联邦医疗和社会福利部(Department of Health & Human Services)下属医疗保障和医疗补助服务中心(Center for Medicare & Medicaid Services) 所管理的联邦医疗保障（Medicare）是整个医疗系统中最大的单一付费方（Payer)。 2009年其支付的医疗费用将达到5030亿美元，占全国医疗总支出的20%。2018年预计将达到9318亿美元，占医疗总支出的21.4%。

　　联邦医保是约翰逊总统（Lyndon B. Johnson）伟大社会 （Great Society）计划的一部分，于1965年作为社会安全法案（Social Security Act）的修正案通过。 前总统杜鲁门（Harry Truman）成为了这项法案的第一个受益人，参加了法案的签字仪式。2007年，共有4300万美国人享受联邦医保。
　　联邦医保的财政来源是工资税（Payroll Tax），专款专用，税率是工资总额的2.9%，由雇员和雇主各交一半。比如你年薪5万，那这部分税是每年1450美元，你自己交725美元，从你工资里扣，你的雇主另交725美元。这里要注意的是工资税和个人所得税 （Personal Income Tax）的不同。如果你不工作，而是靠投资生活的话，你的投资收入是不需要交工资税的，但必须交联邦个人所得税。现在收取的医保税用来支付现在受益人的医疗费用。目前纳税人将来的福利将由未来的纳税人承担。

　　目前，联邦医保共有4类福利组成，所有过了65岁生日的老人和所有残障人士及需要做肾脏透析的病人都可以享受。
　　第一类 (Part A)为医院的三天以上的大部分住院费，包括双人病房，医院住院餐，普通护士监护，临床化验和医院的其他服务，但是不包括专用护士，电视和电话。需要病人自付的部分为：
　　第1天到60天，自付1024美元。
　　第61天到90天，自付256美元一天。
　　第91天到150天，自付512美元一天。
　　150以上，全部自付。

　　出院后必需的专业护理机构 （Skilled Nursing Facility) 的治疗（100天为限）、精神病院、临终病院 （Hospice）、不住院的康复治疗（Outpatient Rehabilitation) 也由政府负担。只要受益人在退休之前从工资中缴纳联邦医保税，享受医院的住院费不需要每月交费，但是每年需要自付最开始的约1600美元。如果你以前没交过工资税，你必须申请并每月交纳423美元才可以享受这一福利。这个数目每年有所调整。

　　第二类 (Part B) 为80%的医生诊治费用的福利，包括门诊费，手术费，诊断费，麻丨醉丨等。医生诊治费用的福利需要每月付费，2008年大约每月为96.4美元。这个数目每年有所调整。2008年，医生诊治费最初的135美元由病人自己负担。
　　第三类 (Part C) 是基于政府医保的保险。联邦医保特许保险公司结合Part A 、Part B、Part D 和一些额外的服务设计保险计划，由符合联邦医保条件的人群购买。我将在保险公司一章中说明这种保险。
　　第四类（Part D)2006年医保还增加了处方药的福利，如果每月付月费，病人可以低价购买处方药，差额由政府补足。2006年布什政府提出这个法案交国会讨论时，批评的意见非常大，主要集中在药价过高，中介机构累赘和设计过于复杂几方面。
　　病人接受的医疗服务、购买的医疗用具必须是医学上必需的 （Medical Necessity Rule) 。牙医、针灸，美容、近视远视验光配镜等一般不包括在内。每年医疗保障和医疗补助服务中心公布医保福利所覆盖的医疗服务和医疗器具的清单和自付的比例。
　　费用发生之后，病人只要支付自己应付的那部分，政府应该负担的那部分由医院，医生或供应商向政府索付，不得再向病人索取。政府每个季度给病人寄出付费细表，由病人核对。提供医疗服务的医院，医生及其他机构和专业人士都必须在医保医助中心登记注册，并保证不向病人收取除病人应付部分以外的任何费用。
　　低收入的老年人如果无力负担医保的自负部分，还可以申请政府的医疗补助 （Medicaid）。
　　（本节未完待续）


日期：2009-04-09　09:26:50

　　第二章美国医疗财政制度
　　第二节 美国联邦医疗保障（Medicare）续
　　联邦医保（Medicare）费率
　　因为联邦医保（Medicare）付费的病人大多数是65岁以上老年人，这部分人群对医疗资源的使用比较大。他们占人口比率大约13%，但是占很多医院病人数的30%-40%，甚至更多。所以联邦医保支付的医疗费对大多数医院和医生来说是至关重要的，他们制定的费率标准在市场上起了基准和主导作用，很多保险公司的费率都是参考联邦医保的费率制定的。

　　那么联邦政府是如何制定费率的呢？
　　对于医院的住院病人（Hospital Inpatient），简单地说，这个费率是根据病人病情的诊断，有无并发症和其他已有病情，有没有动手术，动了什么手术，病人的年龄性别，出院的状态，按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类，一共大约有500个类别。分在同一类别的病例按照大致相同的费率付费，然后根据地区之间的物价，主要是人力价格的差异、是否教学医院、是城市还是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例进行调节。每年所有的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这种付费模式称为“参照付费体系”（Prospective Payment System)，这些类别称为“相关诊断类别”（Diagnosis-Related Group, or DRG）, 分别标以从1-499的代码。为方便管理起见，这些类别，或DRG还可以按其发生的人体系统归大类，如呼吸系统，循环系统等等。这些大类称为“主要疾病大类”（Major Disease Category），和费率无关，