分类中最重要的因素就是诊断，分为一个主诊断（Principal Diagnosis）和几个次诊断（Secondary Diagnosis），如果有次诊断的话。诊断和医院手术都有代码，这个代码系统的基础是世界卫生组织制定的国际疾病分类系统（International Classification of Diseases），目前是第十版。世界卫生组织制定的这套编码是为了疾病统计设计的。为了反映临床治疗，美国医疗和社会福利部对这套代码的第九版进行了修订（Clinical Modification）, 修订后的这套编码称为ICD-9-CM，共有13000个诊断码（ICD-9-CM Diagnosis Code）。另一个重要因素是在医院里进行的手术，这也是确定分类的重要依据。ICD-9-CM编码里有5000多个手术码（ICD-9-CM Procedure Code）。

　　下面的扫描图是MDC16 – 血液，造血器官和免疫系统疾病大类下面的“相关诊断类别”包括的诊断码和手术码。
　　每个医院都有专业的治疗编码员（Coder），根据医生给病人的所有诊断，寻找最合适的ICD-9-CM编码，输入分类程序（Grouper），再输入手术码，和其他分类所必要的信息，分类程序根据分类规则就给出相应的“相关诊断类别”码， 即DRG code，根据联邦政府规定的费率也就计算出来了。
　　这套计费系统的特点是政府支付所有医院治疗相似病例的平均费用，而不管医院在治疗过程中实际发生了多少费用。在保证治疗效果的情况下，运作高效的医院诊治的平均费用就低，就会有利润，而运作效率低的医院就会发生亏损。举一个简单化的例子，治疗同样的疾病，做同样的手术，病人初步康复出院，一个医院需要4天，而另一个医院需要5天，联邦政府支付平均4.5天的费用，那么需要4天的医院就盈利，需要5天的医院就亏损了。这种制度实际产生的一个效果是增加医院之间营运效率的竞争。

　　这种计费系统的最大缺点是忽略了治疗的质量和结果，有些医院可能会让病人提早出院。治疗同一种疾病，治疗时间长可能不一定是低效，也许时间长一点效果会好一些。所以一方面要加强对医院治疗质量的监督，另一方面要把质量和治疗结果的因素加入到计费系统中来。联邦医疗和社会福利部已经注意到这个问题，最近几年开始试点，推出了 P4P ( Pay for Performance)计划。所有的医院都要上报10个诊疗质量参数，质量最好的10%的医院将得到原来应得的费率2% 的奖额。

　　这里还要提一下医院医生的治疗效果和服务质量的评估。这样的评估要做得客观合理公正是非常困难的。因为每一个病人的情况都是特殊的，你很难判断治疗得到某种效果是治疗的原因还是病人本身的原因，还是两者结合的原因。这个问题我们到医疗监管这一章中还要涉及。
　　（本节未完待续）

日期：2009-04-10　08:08:37

　　第二章美国医疗财政制度
　　第二节 美国联邦医疗保障（Medicare）
　　联邦医保（Medicare）费率
　　续
　　前文已经提到在美国医院和医生是机构独立，分开经营的。医生既可以自己开诊所行医，同时也可以在医院收治病人。医生和医院是共生的关系。那么联邦医保是如何制定医生的诊断治疗手术费的呢？
　　美国医生组成的美国医学会（American Medical Association）为了标准化医生的医疗服务，并便于沟通和管理，为所有可能的治疗、诊断、手术过程设置了一套5位数编码，称为“当前诊治专用码”（Current Procedural Terminology,简称CPT)。比如阑尾炎破裂切除手术的CPT 代码为44960。医生坐诊的CPT代码如下：
　　新病人 （新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人）
　　CPT
　　10 分钟99201
　　20分钟99202

　　30分钟99203
　　45分钟99204
　　60分钟99205
　　原有病人 （如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）
　　5分钟99211
　　10分钟99212

　　15分钟99213
　　25分钟99214
　　40分钟99215
　　所有这些代码是标准化核算医生诊疗和手术费率的基础。从1985年到1988年，由美籍华裔经济学家 萧庆伦教授领导的团队建立了一套“基于成本的相对价值参数”(Resource-Based Relative Value Scale)，为每一个CPT 代码确定了一个加权值，叫“相对价值单位”（Relative Value Unit or RVU)。这个值越大，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间，人力和其他成本越大。

　　2009年阑尾炎破裂切除手术CPT 44960的RVU值为23.73。坐诊代码的RVU值为
　　新病人 （新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人）
　　CPTRVU
　　10 分钟992011.07
　　20分钟992021.84
　　30分钟992032.48
　　45分钟992044.11
　　60分钟992055.18

　　原有病人 （如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）
　　5分钟992110.54
　　10分钟992121.08
　　15分钟992131.75
　　25分钟992142.64

　　40分钟992153.58
　　最后一步，联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（Conversion Factor)，与每一个CPT代码的“相对价值单位”（RVU）相乘，其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。这个费率常数随地区的不同略有不同。在笔者所在的南佛罗里达州，这个常数在2009年为　$36.06。
　　由此可以算出，2009年在笔者所在的地区，医生每做一个阑尾炎破裂切除手术，如果病人是联邦医保病人的话，医生一共可以收到　23.73 X $36.06 = $855.78。其中80%为联邦政府负担， 20%由病人自付。
　　因此，所有医生可以提供的诊疗手术服务价格全部有据可查，基本全国统一。当然如果病人是保险公司投保，那么其总价以及病人和保险公司分担的部分要视他们之间的合同而定。如果病人没有保险，那么病人要付的费用将是联邦医保价格的3-4倍。
　　有一点很明确，美国的医生是不卖药的。医生可以开处方，但病人去哪里买处方上的药是他的自由。但是最近也有媒体透露说有些制药公司偷偷给医生一些好处，请吃饭、送旅游之类，让他们多开本公司的药。关于制药公司的销售我将在相关章节内再讨论。


日期：2009-04-13　09:10:18

　　第二章美国医疗财政制度
　　第二节 美国联邦医疗保障（Medicare）
　　续
　　联邦医保面临的几个问题
　　一、多种慢性疾病
　　根据美国约翰霍普金斯大学2002年的研究，联邦医保覆盖的病人中有20%患有5种以上的慢性疾病，包括心血管，肺部疾病，哮喘，糖尿病，老年痴呆等。这20%的联邦医保病人消耗了三分之二的医疗费。
　　这一状况产生的部分原因是目前联邦医保的这些患有多种慢性疾病的病人在治疗过程中没有协调，他们必须要看很多不同的专科医生，分开计费，有时这些医生给病人的诊断和药物还互相抵触。这极大地浪费了医疗资源，取得的效果却不理想。
　　二、医保欺诈 （Medicare Fraud）

　　针对联邦医保的欺诈案也是一个比较大的问题。据华盛顿邮报2008年6月的报道 ，这种欺诈案每年大约使联邦政府损失大约600亿美元。这个数字是十分惊人的。
　　行骗的手法大约是这样的。骗子们组建医疗药品和用具（象轮椅、助听器之类）销售公司，然后买通某些医生和病人，伪造治疗和销售纪录，然后向联邦政府索费。因为政府的付费是电子自动的方式，而且审计率只有5%左右，所以极易受骗。
　　2007，联邦调查局在佛罗里达州破获了一起一亿多美元的医保欺诈案。其主谋串通某些诊所伪造艾滋病药物的使用纪录，最终被判10年徒刑。由于高额利润的驱使，这些针对政府的诈骗活动往往在一个地方被揭穿，但在另一个地方又会兴起，就象一种猫捉老鼠的游戏一样。老鼠永远抓不完，但如果不去抓老鼠就会越来越猖狂。问题是如何完善制度，使老鼠的生存繁殖越来越困难。

　　很多医院，特别是盈利性的医院也对政府进行欺诈活动。总部位于达拉斯的美国第二大连锁医院集团泰内医疗（Tenet Healthcare）在2003-2004年被爆进行医疗诈骗，在向联邦政府索费时在账单内弄虚作假，提高费用。泰内医疗最终在2006年同意向政府赔偿9亿美元。随后该公司又遭到持股股东进行民事诉讼，赔偿2亿多美元。其股票从丑闻爆发前的50多美元一股，跌至目前的1美元。

　　三、财政危机和婴儿潮
　　其实联邦医保最主要的问题在于财政方面。联邦医保和社会保障信托基金管理委员会（Medicare and Social Security Board of Trustees）在2008年报告说联邦医保当年所付的医疗费用将超过医保税的收入。而且到2019年，联邦医保的医院保险基金就会破产。达拉斯联邦储备银行总裁费希（Richard W. Fisher）评论说，如果要使联邦医保永久持续下去，大概需要86万亿美元。如果要保证从2007年起的75年，现在就需要34万亿美元。

　　造成这一局面原因主要是美国社会的老龄化。二战以后，美国军人大批退伍，然后出现了一个婴儿潮，一般指1946年到1964年时期的高出生率现象。这一时期出生的大约7千8万人口将在今后20年步入老年，领取联邦养老金和医疗保障，这将严重加剧政府的财政负担。目前劳动人口和退休人口的比例是3.9比1。到2030 年，这一比例将下降到2.4比1。

　　由此而引发的财政危机不仅仅威胁联邦医保，而且威胁整个美国联邦政府的财政收支。这是一个威力巨大的定时丨炸丨弹。2008年起爆发的美国金融经济危机对此更是雪上加霜。一方面美国的经济无法迅速恢复，各方面财政收入急剧下降；另一方面美国政府大肆举债，企图挽救金融行业，刺激经济复苏。同时有联邦养老金和医疗保障负担的巨大阴影在地平线上浮现。美国的前途将不容乐观，必有大的调整要出现。