为了提高医院的医疗质量，管理层还应该运用现代质量管理的理论和工具，结合医院医疗行为，来进行质量控制（Quality Control），质量保证（Quality Assurance）和质量改善（Quality Improvement）。具体的制度手段可以借鉴制造企业的一系列质量管理系统，比如6西格马 （Six Sigma），零次品管理 （Zero Defect Program），全方位质量管理 （Total Quality Management），PDCA （Plan Do Check Act），不断的质量改善（Continuous Quality Improvement）等等手段。同时还可以利用国际标准组织（International Organization for Standardization）的ISO9000系列标准来提高医疗质量。

　　医疗质量问题是美国医疗界，也是消费者中间一个重要的议题。社会各界对医疗事故的层出不穷颇为不满，也困惑不解，为什么这么发达的医疗科技和严格的管理，还会有这么多的事故死亡。为此政府和民间都设置了机构研究这个问题。政府方面的机构有医疗研究和质量行署（Agency for Healthcare Research and Quality ）。民间非营利组织有全国质量保证委员会（National Committee for Quality Assurance）和全国质量评估委员会（National Commission on Quality Assessment）。美国最具权威的质量评估机构伯瑞奇国家质量奖（Malcolm Baldrige National Quality Award）也对医疗机构的质量进行评估和颁奖。还有私人公司对医疗机构进行评估，比如HealthGrade Inc。媒体也对医院进行排名，比较影响大的是《美国新闻和世界报道》对每年对医院进行的排名。在具体政策方面，联邦医保目前正在扩大对医疗质量在付费中的试点，成为P4P (Pay for Performance)。各州政府的医疗管理机构也纷纷加强这方面的信息公开和监督。可以这样说，对医疗质量的关注在未来将有增无减，信息也会越来越公开。这对于提高质量，无疑是一件好事。

　　（未完待续）

日期：2009-05-20　09:17:47

　　第四章 医院和其他医疗机构
　　第五节 其他医疗机构
　　除了医院短期的住院病人之外，还有其他各种医疗机构对各种无需住院的治疗（Ambulatory Care）和需要长期护理（Long-term Care）的病人提供服务。
　　不住院的医疗机构包括医生诊所、当日手术中心（Same-day Surgical Center, 或Ambulatory Surgical Center）、独立的诊断图像中心（Diagnostic Imaging Center）、独立的病理化验机构和医院的门诊部。由于医院的住院诊疗各项分摊的费用高昂，所以管控式医疗保险公司对住院病人的费用审查很严，严格控制住院天数，尽量利用独立的不住院的医疗机构。来自保险公司的压力和大量内窥镜手术技术的成熟和运用，自20世纪90年代以来，使得住院病例不断下降，很多医院倒闭，大量非住院医疗机构出现。由于运营模式相对简单直接，投资规模也少，许多医生也纷纷投资开设这类机构，和医院直接进行竞争。这就更加剧了医院的经济压力。2002，美国大约有3500家联邦医保认可的非住院手术中心，全国大约70%的手术是在非住院的手术中心进行的。独立的诊断图像中心大约有3300家，提供包括CT、核磁共振（MRI）、超声波、核医学、骨密度检测等服务。

　　独立的手术中心，影像中心和化验诊断中心的发展打破了医院对这些服务的垄断，吸引了私人资本对医疗服务的投入，提高了医疗体制营运的效率，加强了竞争，降低了服务成本。医院面临着政府和医疗保险公司的日益增强的监督和来自新兴服务提供模式的竞争，必须不断地提高效率，改善服务，削减成本来保证自身的生存。
　　顾名思义，长期护理机构是为需要长期护理的慢性病病人、残疾人和生活无法自理的人提供服务的场所，老年人是这类病人中的多数。这些机构根据提供医疗服务程度的不同分为专业护理机构（Skilled Nursing Facility）、中级护理机构（Intermediate-care Facility）、协助生活机构（Assisted Living Facility）、安置居住服务机构（Custodial and Shelter Care）几类，有的机构提供多种类型的服务。2005年美国共有1万6千家长期护理机构，床位160万张。有些机构是属于盈利性的连锁企业，最大的有Manor Care, Beverly Enterprises, 和Kindred Healthcare等。

　　长期护理有政府医助的福利，所以低收入低资产的老人可以接受长期护理。但是政府会对老人的资产进行核实，如果他们把自己的资产转移到子女的名下，那么转移日到申请日不足5年的，都仍然算是老人的资产。政府还对在住在自己家里，但是需要护理的老人进行一定的补贴。

日期：2009-05-21　07:33:33

　　第四章 医院和其他医疗机构
　　第六节医院的经营状况
　　根据美国医院协会统计数据，2005美国共有医院4,956家（不计属于联邦政府医院），病床80万张，住院病例3,526万例，平均住院天数5.6天。医院营业收入5,447亿美元，支出5,157亿美元，盈余290亿美元，净利润率5.3%。支出中，人员工资福利成本达到52%左右。
　　从上面的数据可以得出结论，美国的医院的经营总体上讲有合理的盈余，但绝不是暴利产业。如果经营不善，是很容易亏损的。之所以能保持这样的盈亏水准是因为在政府的各种医疗保障之外，还有大量政府财政补贴。比如笔者所在的佛罗里达迈阿密，地方政府以收取0.5%的消费税收所得来补贴本地的公立医院，每年达10亿美元之多。如果没有这样的补贴，不仅公立医院要关门歇业，连私立医院都会因为慈善医疗的负担而不堪重负。

　　总体而言，美国的医院管理严格，监管严密，运营有效，医疗科技领先，医疗水平和质量都是比较高的。医疗事故死亡数占总住院病例的0.5%以下。随着美国人口老化，战后婴儿潮一代的陆续退休，对美国医院和医疗体系的需要将大大增加。然而美国联邦和地方政府财政赤字持续大幅度上升，在可以预见的未来，政府部门一定会继续削减医疗方面的开支，或减小医疗支出上升的幅度，迫使医院和所有其他医疗提供方压缩成本。这对美国整个医疗体系，包括医院的运营将是一个巨大的长期的挑战。

　　下一章我要讲美国的医生

日期：2009-05-23　09:33:27

　　第五章医生和医疗诉讼
　　第一节总述
　　医院是医疗活动进行的主要场所，而一切医疗活动的决策者、推动者、主要行为者是医生。医院是医疗体制的中心，而医生是整个医疗体系得以运转并完成其使命的主体，其他的医护专业人员都可以看作是医生的助手。医生在整个医疗体制中的作用是举足轻重，不可替代的。
　　医生从来都是受人尊重的职业。在美国，医生享有比较高的社会地位和数倍于平均工资的收入，因此每年申请医学院的学生竞争都非常激烈。医生的工作也非常辛苦，常常没日没夜，又要为病人的健康甚至生命负责，这对他们的体力和精神都是一个挑战。随着政府和商业医疗保险公司对医疗费用的审查越来越严格，病人对医疗服务的要求越来越高，医疗诉讼越来越频繁，医疗责任保险越来越昂贵，医生所承担的职业压力和职业风险也越来越大。

　　根据美国医学会2008年的数据， 在2006年美国共有医生921,904名， 比2000年的836,156名增加了10.3%。最近40年来，美国医生总数的增加大大超过人口的增加速度。从1970到1980年，人口增加10.8%, 医生数增加40%。从1980年到1990年，人口增加9.8%，医生数增加 31.6%。从1990年到2000年，人口增加12.8%，医生数增加 35.9%。每千人口医生数从1970年的1.6名到2006年几乎翻番，达到每千人 3.1名。

　　美国医生的地区分布是不均匀的，在城市和经济发达的地区医生比较集中，竞争也比较激烈。在非城市地区和经济欠发达地区，医生就比较少。美国联邦医疗和社会保障部署下的医疗资源和服务管理署（Health Resources and Services Administration）确定了三种缺乏医生的地区，对在那些地区开业的医生提供包括资金方面的各种优惠，也优先批准国外教育的医生获得美国永久居民权，去那些地区行医。

　　另外一个显著的趋势是女性医生比例显著增加。1970年，女性医生比率为7.6%，1980年为 11.6%，1990年为 16.9%，2000年为24.6%，2006年为 27.8%。2006年，所有65岁以上的医生中，10.3%为女性，与1970年代末的水平差不多。2006年35岁以下的医生中有 45.5%是女性，几乎达到一半。这显示女性已经打破了男性在医生职业上的垄断，20年之后，女性将达到整个医生群体的一半左右。女性医生比较集中在儿科、妇产科、一般内科和皮肤科等专科。

　　从人种上来分析，黑人和拉丁裔美国人占人口的比例分别为12.8%和 14.4%， 但是在医生中占的比例分别为4.5% 和 6.4%。亚洲裔占人口的4.3%，但是却占到医生总数的 15.8%。非拉丁裔白人占人口总数的67%，医生总数的71%左右。

日期：2009-05-26　09:34:16

　　第五章 医生和医疗诉讼
　　第一节 总述
　　续