由于美国的医疗费用高昂，求医非常繁琐（需要预约并有大量表格手续），绝大部分药品需要处方才可以从药店买到，同时也有大批中低收入群体没有医疗保险，所以很多机构开始雇佣执业护师开设低价诊所，为没有医疗保险的社会群体服务。美国最大的超市零售商沃尔玛（Wal-Mart）和药品连锁零售商 CVS 就在某些州开设了这种诊所，诊治一些常见的感染、外伤、过敏之类的常见病，毋需预约，明码标价。诊治费在30到70美元之间一次，如果需要用药，就在店里购买。这样的“快餐”诊所得到了社会的欢迎，但是遭到了医生们的质疑。

　　执业护师们的行业组织一直在推动各州议会立法，给她们更大的职业自主权，脱离医生的指导，让她们可以在所有的州完全独立开业。她们认为这有助于降低美国的医疗费用，提高医疗的效率，因为大部分的医生诊所处理的是这类小问题。这个政策姿态遭到了医生们的反对。医生们认为目前执业护师博士教育并不以临床诊治为教育的目的和核心，而且各大学的执业护师博士教育水准参差不齐，无法保证医疗的质量。还有一个没有明说的原因是因为执业护师如果都能独立开设诊所，那对相当一部分医生的业务将形成比较大的冲击。但是随着美国医疗费用压力的加大，逐渐扩大执业护师的职责范围和职业权限将是必然的趋势。


日期：2009-07-29　08:00:27

　　第七章 护士和其他医疗专业人员
　　第三节 高级专业护师
　　续
　　执业注册护士麻丨醉丨师（Certified Registered NurseAnesthetist，简称CRNA）是受过专业麻丨醉丨科护士硕士教育的高级专科护师，在很多医院和医疗机构里代行麻丨醉丨医生的职责。护士从150年前就开始提供麻丨醉丨服务，所以麻丨醉丨护士是美国最老的护士专科之一。早期著名的麻丨醉丨护士有爱丽丝麦高（Alice Magaw），她是著名的梅约诊所的创始人梅约医生兄弟的麻丨醉丨师，还出版了很多麻丨醉丨方面的专著。在二战以前，麻丨醉丨基本上都是护士提供的。麻丨醉丨医生作为一个医生的专科是在1960年代以后才发展起来的。从这个角度讲，麻丨醉丨护士比麻丨醉丨医生资格更老。

　　执业注册护士麻丨醉丨师在美国每一个州都可以工作，但是她们工作中与医生，特别是麻丨醉丨科医生和外科医生的关系根据各州法律都不尽相同。有些州的护士麻丨醉丨师可以独立开业，而有些州护士麻丨醉丨师必须接受外科医生医生的指导。在实际的医疗中，护士麻丨醉丨师可以做的麻丨醉丨种类和使用的麻丨醉丨技术各州的护士执业法律都有规定。
　　护士麻丨醉丨师和麻丨醉丨医生的关系也是很有意思的。一方面，护士麻丨醉丨师是所有护士行业中收入最高的专科，每年平均超过14万。这和麻丨醉丨医生的高收入也有直接的关系。麻丨醉丨医生一直坚决维护他们按病人麻丨醉丨时间长短计费的方法，导致有些手术麻丨醉丨医师费用接近甚至超过外科医生手术费的情况，使麻丨醉丨医师得以享受高薪。这种情况使有些小医院和偏僻的医院请不起麻丨醉丨医生，为护士麻丨醉丨师创造了机会，也使护士麻丨醉丨师的薪水水涨船高。从这方面讲，护士麻丨醉丨师得益于麻丨醉丨医生的这种行业特殊性。另一方面，麻丨醉丨医生一直视护士麻丨醉丨师为潜在的威胁，害怕护士麻丨醉丨师一旦重新取得完全独立的地位，就会大大影响麻丨醉丨医生的生存，所以寻找一切机会强调护士麻丨醉丨师相比麻丨醉丨医生的不足之处，比如教育年限没有麻丨醉丨医生高等等，来限制护士麻丨醉丨师的生存空间。而其他专科的医生在这个问题上通常保持中立的态度。目前，在可以独立开业的高级护师各行业提高教育要求的形势下，护士麻丨醉丨师的入行要求也将提高到博士水平。美国麻丨醉丨护士协会（American Association of Nurse Anesthetists）公布的这一要求正式生效的日期是2025年。

　　关于护士麻丨醉丨师的另一个有趣现象是从业者性别问题。美国的护士中，只有10%是男性，但是在护士麻丨醉丨师中，男性却占到44%，大大高于其他一般的护士。
　　还有一种可以独立开业的高级专科护师是执业接生护师。她们首先必须是注册护士，还必须有相关专科的硕士学位。执业接生护师的主要业务是为健康的孕妇接生一切正常的顺产胎儿，这也包含产前和产后的护理和教育和新生儿的护理。如果是高危产妇，或是胎儿异常，或剖腹产、难产、有其他并发症的情况下的生产，都需要产科医生进行处理。执业接生护师在美国50个州都可以工作，还有处方药品、放射检查的职权，服务的对象包括从青春期到绝经期的女性。

　　执业接生护师的主要工作场所是医院产科部。最近几年，美国年轻产妇中兴起一股在自己家里生育的风气。这种情况下，通常会有执业接生护师到产妇家里协助生产。一般执业接生护师都和产科医生有密切的合作关系。一旦产妇再生产过程中出现任何意外，产科医生可以立即提供指导或直接参与处理。
　　美国98%的执业接生护师是女性，只有2%是男性。

日期：2009-07-30　09:48:33

　　第七章 护士和其他医疗专业人员
　　第四节护士教育
　　最初比较正规的护士教育是在医院里进行的，大医院有自己的教育培训部门，招收高中毕业生，教授护理基础知识，安排护士学生实习。学生毕业之后，获得医院颁发的护士毕业证书（Diploma in Nursing），参加州政府主持的护士资格考试。考试通过，就可以获得执照，正式工作了。目前，美国还有这样的医院护士培训班，为期三年，但早已经不是主流了。

　　目前主流的护士教育方式是在大学护理学院进行的科班式的护士教育。一般社区学院提供两年制类似中国专科文凭一样的护理学位，叫护理专科学位（Assoicate of Science in Nursing）。综合性大学的护理学院提供四年制的护理理学士学位（Bachelor of Science in Nursing）。这两种都是最初的护士教育学位，大学护理学院通常还有护理硕士和博士学位，我将一一进行介绍。

　　社区学院的护士专科教育虽然是两年，但在申请之前，必须满足其前期课程要求，比如解剖学，微生物学，大学物理和化学课程。没有完成这些课程之前是不能申请进入护士班的。修完这些前期准备课程大概需要一年到一年半，所以算上这些课程，护理专科教育其实不止两年，而是三年或三年半。社区学院的护士教育分职业操作护士（LPN）班和注册护士（RN）班两种。注册护士班要求更严，课程更多，入学竞争更激烈。

　　综合性大学护理学院的本科护士教育同一般本科教育大同小异，只是课程中有医院实习的学分。最早的独立完整的护理学院是1923年成立的耶鲁大学护理学院。专业毕业的护士和本科毕业的护士通过注册护士考试获得执照后，工资是一样的，而且专科教育在社区学院进行，学费非常低。其区别在于，要进一步深造获得护士硕士和博士学位，一定要本科文凭，专科文凭的护士必须先补课获得学士学位才可以申请硕士或博士教育。所以如果将来打算进一步深造的话，可以考虑一开始就上本科的护理学院。

　　培养本科护士专业教育的大学或学院在美国共有640所2。2007年，这些学校共有14万2千名3本科护士学生，比2006年的13万3千名增加了6.8%。 在所有的学生中，白人占74%，非裔美国人占11.8%，亚裔占7.6%，拉丁裔5.8%。男性占学生总数的10%。
　　如果某些非护理专业的本科毕业生希望重新获得护理学士学位的话，很多学校为这样的学生开办护理学士速成班（Accelerated Program），时间大约是12-18个月。条件是这些学生在开始入学之前满足一定的修课要求，比如微生物学、解剖和生理学、统计学、化学等。2007年，这样的速成班在美国有205个，学生9千9百名。
　　RN和LPN执照考试是分开的，但都成为全国护士执照考试（National Council Licensure Examination，简称 NCLEX）。这个考试分RN和LPN执照考试两种，由各州护士护理监管机构组成的全国委员会统一组织出题。这个委员会称为National Council of State Boards of Nursing, Inc.， 或NCSBN。考试以选择题为主，还有计算题、排序题等等。获得学位，通过考试，就可以取得RN或LPN执照，成为正式的护士了。很多学校和医院有LPN升级成RN的课程。完成课程，重新参加并通过RN执照考试，就可以变成RN。

　　一般成为RN，有了一定的临床经验以后，想在职业生涯上再继续上升，成为高级专科护师、护士管理者、护士教育工作者就必须接受护理硕士教育。这种教育是非常有针对性的，分科比较明确，所以在申请学校的之前，学生必须对自己将来得发展方向有清晰的计划。完成护理硕士教育一般需要一年半到两年。2007年，护理硕士教育在校学生有6万2千名，比上一年增加11.7%。专业的护理硕士学位能大大增加晋升机会，扩大工作的领域，增加职业选择，所以越来越多的护士考虑入学获取硕士学位。

　　同样的，获得学位之后，如果要获得高级专业护师的资历还要参加认证机构的考试，这些认证机构由相关行业的学术和行业组织管理。比如要成为执业护师（Nurse Practitioner），必须参加美国执业护师学会（American Academy of Nurse Practitioners）的考试。考试通过，才能获得专业认证。其他每个专科都有自己的专业学会或协会。