日期：2009-04-14　04:25:30

　　第二章美国医疗财政制度
　　第三节医疗补助 （Medicaid）
　　医助政策也是1965年约翰逊总统伟大社会 （Great Society）计划的一部分，是由国会立法，联邦政府制定实行框架，由各州政府具体执行操作的社会福利项目。
　　对于广大未到65岁退休年龄的广大贫困人口，特别是生活在贫困中的未成年人口来说，联邦和州两级政府共同出资的医疗补助是他们获得医疗服务的唯一渠道。
　　医助 （Medicaid）与联邦医保（Medicare）有以下不同：
　　联邦医保医助

　　服务对象老人，残疾人贫困人口
　　覆盖率100%40%
　　资格标准年龄，残疾收入，资产、年龄、其他
　　人口特点65岁以上老人未成年人，孕妇，产妇
　　出资联邦政府联邦和州
　　操作执行联邦政府州政府
　　地区差异全国基本一致有地区差异

　　覆盖医疗限制较大范围大于医保
　　2004年共有4300万人享受医助，其中大约半数是未成年人，其余为低收入孕妇、低收入老人和残疾人。全国大约有37%的产妇享受医助。2009年医助将支付3860亿美元医疗费用，占全国医疗总支出的15.4%。预计到2018年这个数字将达到8000亿美元，占医疗总支出的18.4%。联邦政府对医助的出资比例略高于50%，各州政府的出资比例略低于50%。但是对州政府而言，这方面的支出占各州财政支出的17%左右。

　　核定医助申请的标准主要有以下几类。
　　第一类：绝对贫困（Categorically Needy）
　　所有的州都有这一类。
　　Ø孕妇及6岁以下儿童，其家庭收入低于联邦贫困线133%的。
　　Ø6-19岁儿童，其家庭收入低于联邦贫困线的。

　　Ø照顾18岁以下儿童的法定监护人或亲属
　　Ø某些极低收入老人、盲人、长期住院病人和其他残疾人。
　　第二类：医疗贫困（Medically Needy）
　　某些州有这一类，来为某些不符合第一类条件的病人提供医助。
　　Ø产后60天之内的产妇
　　Ø18岁以下儿童
　　Ø某些一年之内的新生儿
　　Ø一些受特殊保护的盲人

　　第三类：特殊群体（Special Groups）
　　Ø收入低于联邦贫困线以下的联邦医保病人。
　　Ø工作的和希望工作的残疾人。
　　Ø某些州包括结核病人，乳腺癌和宫颈癌病人，
　　Ø大部分艾滋病病人和病毒携带者

　　近年来，参加的医助的标准在逐渐变得严格。2005年加的一条标准是受益人必须是美国公民或永久居民。自从2008年金融经济危机爆发以来，美国各州政府大都陷入财政危机，纷纷加紧了对参加医疗补助的限制。
　　医助与医疗服务机构的关系和医保与医疗机构的关系类似，其费率制定的机制与医保相同，但是普遍比医保低。就笔者所在的佛罗里达州来看，医助的费率要比医保的费率低40%。这使某些医院和医生不愿意接受医助病人。但是对于儿科、产科医生和医院来说，医助病人是他们业务的非常重要的一部分，是无法放弃的。
　　由于医助是各州各自管理实施，其实行机构比较庞大繁复。但由于保证了低收入家庭儿童，孕妇产妇和一些特定低收入群体的医疗费用，医助在提供社会医疗保障上的作用是独一无二的。

日期：2009-04-14　09:32:23

　　第四节现役和退伍军人医疗
　　在一般统计的联邦政府的医疗支出外还有很大一部分军人医疗的支出。现役军人及其家属的医疗由国防部（Department of Defense）掌握管理。退役军人及家属的医疗由联邦退伍军人事务部（Department of Veteran Affairs）掌握管理。这两部分的预算都接近400亿美元，总数接近800亿美元。
　　随着美军在伊拉克和阿富汗的战争的延长，退伍军人长期的医疗费用将是一个天文数字。根据商务部前助理部长林达毕姆斯（Linda Bilmes）的2007年的估计，这一数字将在3500亿到7000亿美元之间。当时已经在荣军医院接受过治疗的军人已达20万之众。

日期：2009-04-14　10:27:12

　　第五节其他的政府医疗支出
　　有些县市政府也从不动产税或销售税中拨款，加强某些特定的医助项目，或某些区域的特定的医疗服务。比如美国很多大城市中心地区，贫困人口比较集中，愿意到这些区域开业行医的医生非常少。很多县市政府就会对愿意在那些地区开业的医生进行经济上的额外补偿。很多县市政府也对提供慈善治疗的医院和农业地区医院进行补贴。补贴的数额和时间大多是浮动的，要视慈善治疗的量，本地的财政状况，民众和舆论的呼声等等情况而定。

　　各级政府的医疗支出还包括直接运营某些特殊性质的医院。比如联邦政府直接负责和运营现役军人医院系统和荣军医院系统。大多数州政府直接管理运营精神病院。很多县市政府运营慈善医院。这些情况我们会在第四章医院管理中另行说明。
　　第二章
　　小结
　　本章对美国各级政府在整个医疗付费体系中的比重、运作、影响、趋势以及面临的挑战作了说明。政府作为社会资源再分配的机制在医疗领域十分明显。美国各级政府在医疗上的支出占全国医疗总支出的48%。 美国联邦政府的医疗支出占整个联邦政府预算的四分之一强。政府在医疗财政、计费、付费、运营上成了行业的标准。可以不夸张地说，在占国民经济近20% 的医疗领域，美国各级政府是占了主导地位的。

　　下一章，我们要讲美国的私营医疗保险业。

日期：2009-04-14　23:59:43

　　根据CNN最新报道国会预算办公室（CBO）消息，从去年10月开始的2009财年开始，由于经济急剧恶化导致贫困人口增加，联邦政府在Medicaid上的支出比去年同期增加17%。
　　At the same time, the country"s spending levels midway through the fiscal year rose by $480 billion, or 33 percent, compared to last March. The jump is due in large part to the government"s funding of the Troubled Asset Relief Program as well as Fannie Mae and Freddie Mac. There were also significant increases in how much the federal government spent on Medicaid (up 17%) and "other activities" (up 21%) such as providing unemployment benefits.


日期：2009-04-15　08:59:42

　　第三章美国私营医疗保险
　　规模和普遍性
　　根据美国人口统计局数字，目前3亿美国人中，大约1亿5千万人享有雇主或家属的雇主提供的私营保险公司的医疗保险，占美国总人口的50%左右。另外大约2千7百万人是个人购买医疗保险。预计在2009年，这些私营医疗保险公司将 赔付医疗费用约7,500亿美元，占全美医疗总支出的35.6%。私营医疗保险业本身雇佣约47万雇员。
　　美国私营医疗保险的前身是19世纪的火车和轮船事故保险。1911年出现了雇主为员工购买的伤害和残疾保险。1920年代，出现了医院保险。二战以后，雇主购买的医疗保险得到大规模的推广，成为目前65岁以下成年人及其家庭的主要医疗保险获得渠道。美国员工数500人以上的大企业基本都提供医疗保险的福利。员工数200人以下的小企业中，大约60％也提供医疗保险福利。

　　据美国凯瑟家族基金会统计，2008年雇主为雇员购买的医疗保险保费单身雇员平均为4,704美元，有家庭的雇员平均为12,680美元。其中，单身雇员自己承担保费的16%，有家庭的雇员承担27%，从工资中扣除，这部分费用可以免缴所得税。保费根据保险额度和限制条件的不同而有很大的差别。员工如果选择不参加雇主提供的医疗保险计划，可以不付自己应该承担的保费。大约65％的大公司员工采用雇主提供的医疗保险。

　　员工有了医疗保险，但并不是所有的医疗费用都是由保险公司付，员工自身要承担相当的一部分。这是在公司购买保险的时候就和保险公司商定的。如果员工自付的比例高，保费就便宜；自付比例低，保费就高。
　　在这里要提一提沃尔马公司（Wal-Mart）。2008年，沃尔马在美国大约雇佣140万员工，他们的平均工资是每小时11美元左右。很多有家庭的员工，其年薪收入在贫困线以下。为进一步压低人工成本，沃尔马为其员工提供的医疗保险保费不高，但自负比例非常高，使得很多员工无法承受，只得依靠政府提供的低收入医助福利。这种向社会转嫁成本的行为收到美国社会的广泛批评。

　　但是在医疗费用节节高升，经济景气不振，竞争日益全球化的今天，美国的企业越来越无以负担这笔高昂的费用了。
　　（未完待续）

日期：2009-04-16　07:49:08

　　第三章 美国私营医疗保险
　　续
　　美国医疗保险的种类和产品