美国传统的医疗保险称为补偿性保险（Indemnity Insurance），意思是说医疗费用发生后，保险公司全额照付。一般由病人先付，然后保险公司再补偿给病人。由于医疗费用在最近的几十年间持续快速上升，医院和医生的收费虚高，这种保险现在已经几乎绝迹了。
　　现在市场上取而代之的医疗保险，包括雇主提供和个人自行购买的，绝大多数都是管控型医疗保险（Managed Care）。这个管控既是针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。这里病人称为Patient，医疗服务机构，包括医院和医生，称为Healthcare Provider，而保险公司称为Third-party Payer。这个第三方付费方既为病人求医设置重重门槛，也对医疗提供方的行医行为进行监控，目的是压低医疗费用，谋取自身的利润。从客观上讲，这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用，但是如果做得过分，就会耽误病人的合理治疗，造成严重后果。

　　管控型医疗保险根据其管控的程度不同，分为以下几个大类：
　　1.医疗保健组织（Health Maintenance Organization，简称 HMO）
　　2.优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）
　　3.混合型组织（Point of Service Plan，简称POS）
　　4.按人数承包医疗（Capitation Plan）
　　这些医疗保险种类的名称比较奇特，他们现在其实并不是什么组织，而是一种保险形式而已。其名称的来源与其形成的历史有关。1929年，罗斯鲁斯医疗集团（Ross-Loos Medical Group）开始每月向洛杉矶水厂电厂的500名员工收取1.5美元，为他们提供医疗服务。后来洛杉矶地区的政府人员，消防和丨警丨察都参加进来。这被认为是美国第一个HMO。其实质是某些医院和医生联合起来，直接为一定的人口保证医疗服务，争取固定的客户群，同时也带有保险的性质在里面。从此全美有很多医院开始效仿这种做法，成为很多地区性的医疗保险合作组织的前身。

　　1973年，尼克松总统期间，为了遏制日益高涨的医疗费用，国会通过了医疗保健组织法案（Health Maintenance Organization Act of 1973），正式向全国推行HMO这种管控保险形式。HMO从此变成了管控保险的最主要形式和它的代名词，成为了现代美国医疗保险形式的主流。其他的管控保险种类都是从它派生出来的。
　　下面我要讲一下HMO 两头管控是如何实施的。

日期：2009-04-16　12:02:17

　　第三章 美国私营医疗保险
　　续
　　管控的实现 （How does Managed Care manage care?)
　　从病人这方面来说，管控主要有经济手段和程序手段。
　　经济手段第一类就是分清什么服务是入保的，什么服务是不入保的，什么服务是要单独购买的。比如美容服务和某些不影响健康的皮肤科服务是不入保的。一般的眼科服务是入保的，但是激光矫正视力是不入保的。牙科保险一搬都是要单独购买的。

　　经济手段第二类就是除每月应付的保费以外，病人利用医疗资源时自己有自付的部分。其形式有以下几种：
　　1.门诊自付费（Co-payment），就是到医生诊所就诊时，每次都要付的，一般10-20美元一次。注意这不是门诊费。医生看你可能10分钟，15分钟，30分钟，保险公司最后可能付他100，150，或200，但是你每次都只要付你的20刀Co-payment。
　　2.年度初付费（Deductible）, 就是每年医疗费的最初的500，或1,000，或3,000，都由你自己负担。超出这个数目，才由保险公司来付大头。
　　3.自付百分比（Co-insuarnce），就是当医疗费超出你最初自付的数额后，以后部分你自付的百分比。一般是10%到20%。
　　4.年度保额封顶（Coverage Limit ），就是某项服务全年保险公司付费封顶额。

　　这些自付额度的设置目的就是费用分担，减少病人对医疗资源不必要的滥用。这些都是可以灵活调节的，并且和你每月应该交的保费挂钩。自付多，保费低；自付少，保费高。所以购买时，你要预测好自己的身体状况。如果你32岁，力状如牛，那你就买报费低，自付多的，这个保险是为以防不测用的。如果你58岁，高血压，那就买报费高，自付少的，这样你今年看医生，进医院自付总额就少了。当然如果你今年身体没出问题，那就上上大吉，多出点报费没问题。

　　程序性手段也有几方面。
　　首先，你买了这个保险，保险公司就会给你一个单子，单子上全是初级诊治医生（Primary Care Physician），有些也叫家庭医生（Family Medicine Physician)。这个单子就是这家保险公司的医生网络（Network）。保险公司网络内医生的叫In-Network Physician，不在网络内的叫Out-of-Network Physician。 你在单子上挑一个，以后不管发生什么事，都先找他，每年的年检也是他做。他就成为你的医生了。这个关系可能持续很多年，所以他可能比较了解你的身体状况。有些女士的初级诊治医生可能就是妇科医生，小孩就找儿科医生，也可以一家只找一个。

　　然后，如果你身体出了问题，比如心口痛，呼吸困难，你就要先约见你的初级医生。他看过之后，觉得可能要进一步诊断，就给你开一个介绍单（Referral）把你介绍给一位心脏专科医生。这个心脏专科医生也是保险公司网络之内的。你自己由于保险的限制，是不能自己跑去看心脏专科的，更不能看保险公司网络以外的医生。从这个意义上讲，你的初级医生成了保险公司的守门人（Gatekeeper）。

　　随后，你拿了这个介绍单，去约那个心脏专科医生。他做完心电图，压力测试，看完，觉得满严重，或者吃不准，你心口还在痛，他就要收你住院观察。他首先要告知你的保险公司，告诉他们你的病情，得到保险公司的许可，才可以收你入院。这个许可叫 Pre-authorization。没有保险公司许可，医生不能收你入院。即使他收，医院也不敢要你，因为保险公司会拒付医疗费，除非你全自费。这又是一道门槛。


日期：2009-04-17　05:21:40

　　第三章 美国私营医疗保险
　　续
　　虽然保险公司对病人就医设置门槛，但很多预防性手段却是免费的。比如每年一次的基本体检，某些疫苗，戒烟治疗，适龄女性的丨乳丨房检查等等。这样的预防性服务正是HMO模式的初衷，长期来看，有利于减少医疗费用的投保人的健康。
　　对医疗提供方的管控也有经济和治疗管控两方面。
　　这里说明一下保险公司建立网络自己的医疗提供网络的过程。相对于医院，这对医生影响更大一些。如果一个保险公司在一个地区有一定量的投保人，它就有了买方的优势（Buyer’s Power）, 医生加入了他的网络，对其他医生就有了竞争优势。相反地，如果别的医生都加入，而自己不加入， 自己就占了劣势。当然一个地区某一专科的医生可以组成合作组织，集体和保险公司谈判，争取相对有利的谈判位置。所以保险公司和医生之间在组建网络协定合同时，围绕费率、治疗规则、审查程序等等有一番斗智斗勇的过程，主要看哪方占有市场优势（Market Clout）。医院也是如此。但是特定市场上，医院的数量远远少于医生的数量，所以大医院在与保险公司的谈判中往往容易占据主动。

　　一旦合同谈定，网络建成，那么这种关系模式将会持续相当长的时间。具体来看，保险给医生付费有两种方式。对专科医生而言，是计件工资制 （Fee-for-Service），也就是说对一个病人做一个诊疗付一次费，按照CPT代码计费。费率则由双方商定，订立合同，一般参照联邦医保费率，在联邦费率的100%到120%之间，十分透明标准。
　　对保健医生，或家庭医生，很多保险公司让医生按人头数承包（Capitation）。也就是说只要投保人选定了某个保健医生，保险公司就每月付给保健医生承包费 （Capitation Per Member Per Month），不管投保人有没有来看病。如果A保险公司有100个投保人选择史密斯医生为保健医生，保险公司每人每月付20美元，那么史密斯医生以每月2000美元的费用为这100个人提供基本保健服务，这包括体检，门诊和常规免疫注射。门诊时，病人的自付费（Co-payment）还是要付的。如果病人的病症超出了保健医生负责的范围，他就会介绍病人去看专科医生。很多身体好的人，可能一年就做一次例行体检，也可能根本不做。保健医生可以和多个保险公司签约，也可以到联邦医保中心注册，诊治联邦医保病人。

　　对于医院，合同大都采用联邦医保DRG包干的形式。如果不动手术，也可以按天算，普通病房一天1,000-1,200美元，重症病房(ICU) 翻倍。DRG包干的好处就是医院处于自身利益考虑，会尽量缩短病人住院时间，不需要保险公司定期审查住院的天数（Length of Stay）。
　　在治疗方面的管控，主要是针对医生的。管控的目的还是在于降地医疗费用。