其中一种方式是就医审查（Utilization Review）。保险公司有所有本公司病人就医记录，定期对他们的就医情况进行审查对比，如发现异常情况，就会立即和医生沟通。主要的审查对象是包干一定病人人数的保健医生。如果某一保健医生把自己诊所内就能解决的问题推给专科医生，时间一长，保险公司就会找到你，如果不改，就解除合同，带走所有病人。

　　另外一种手段是要求医生遵行行医指南（Practice Guidelines），直接指导医生在诊断治疗等行医过程中采取的流程、标准和判断。行医指南是医学权威机构和政府，以及保险行业的参与，共同制定的行医指导文献。行医指南对各种病症的各种治疗方案进行评估，对治疗的结果进行预期，并且加入了费用的考虑。其颁布的目的是为了对诊断治疗进行标准化，提高医疗质量，降低医疗成本。医疗保险公司大都要求签约医生根据行医指南的指导进行判断治疗。这个网站是美国政府属下的行医指南总汇：www.guideline.gov

　　管控型保险还加强了对重症病人，特别是有严重慢性疾病病人就医的管理和协调（Case Management）。当这种病人就医时，保险公司往往会指定一个执业护士来协调治疗，以期达到效果成本之间的最佳性价比。
　　管控型医疗保险是美国医疗保险业一个突破性的发展，在90年代盛极一时，对抑制医疗费用的急剧上涨起到了一定的作用。但是严格的管控如果运用不当，则会对病人就医和医生行医造成相当大的困扰，尤其当管控得最严格的保险公司都是赢利性保险公司的时候，更是会引起社会舆论的不满。最近几年，严格管控的保险公司和产品日渐失去往日的优势，虽然还是占据市场主导，但管控稍微宽松的种类，特别是优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）渐渐取得越来越大的市场份额。


日期：2009-04-19　05:17:52

　　第三章医疗保险
　　续
　　优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）
　　特别是优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）也是管控医疗保险的一种主要形式。它和HMO非常类似，但是管控的程度要灵活很多，当然保费和自付额也要高很多。
　　PPO不要求投保人指定保健医生，看专科医生也不需要保健医生的介绍单。PPO也允许病人去网络外的医疗机构看病，但是自付的比例可能要高到40%。另外PPO每月的保费也要比HMO贵一倍左右。

　　对医生的管控也比HMO宽松，费率则比较不透明。一般保险公司付“一般、通常、合理”的医疗费（Usual, Customary and Reasonable, or UCR Rates)。按实践来看，一般是联邦医保的2倍多一点。所以一般的医疗机构都非常欢迎用PPO的病人，因为除了极少数有钱的外国病人之外，PPO是付费最高的病人。
　　混合型组织（Point of Service Plan，简称POS）
　　混合型组织（Point of Service Plan，简称POS）是最近几年兴起的一种保险模式，它结合了HMO和PPO的一些特点，减轻了某些HMO的控制手段，也降低了PPO保费和自付比例。比如PSO需要投保人指定保健医生，但是可以自由看专科医生。
　　按人数承包医疗（Capitation Plan）
　　其实管控医疗组织（Managed Care Organization）的初始模式就是按人数承包的。 这是一个非常具有革命性的概念。也就是投保人预付医疗组治一定的月费，就包看百病。最主要的是这个关系应该是长期的，所以医疗组织会想方设法使用各种预防手段和早期诊治手段维护投保人的长期的健康，应该说是一个双赢的方案。
　　但是在实践中碰到一个问题，就是一个医疗组织花了很多钱进行预防和早期诊治，投资在一定的投保人群上，然而竞争对手压低月费，就可把这些健康的投保人抢走。抢走之后并不投资于预防和早期诊治，而只是收费盈利。若干年之后这个人群的健康状况下降，然后抬高月费把他们赶回去。这时最初的医疗组织花了钱却没收到红利，现在反而又要医治那些将康状况下降的投保人。这样就造成了劣币驱逐良币的局面。

　　同时，由于医疗科技的迅速发展，医疗费用也跟着飞速上升，这种按人数承包的医疗组织渐渐经营不下去了，几乎退出了市场的舞台。目前仍然存在的按人数承包的医疗组治形式只存在于保险公司和初级保健医生之间。这个前面已经讲过，这里不再赘述了。

日期：2009-04-19　11:38:34

　　第三章 医疗保险
　　续
　　购买医疗保险
　　个人购买医疗保险
　　所谓保险就是使一种特定的风险在一个与这个风险直接相关的群体内进行分担的机制。这个风险分担群体（Risk Pool）非常重要，其群体大小，整体风险系数大小，群体内部个体之间风险系数的分布平均与否，在分担期间风险的变化这些因素都与承担这个风险的整体或个体成本有关。

　　对于医疗保险而言，一部分人由于健康状况本来就不怎好，他的风险系数比较高，这样的人就会比较积极地买医疗保险。某些人由于健康状况比较好，就不会去买保险。这样一来，买医疗保险的人的风险系数就非常高。对保险公司而言，这种情况叫做逆性选择（Adverse Selection）。保险公司就要采取各种办法减少这种逆性选择，这对个人购买保险的市场尤其重要。

　　主要的手段是在投保人申请入保时对投保人进行选择，主要的指标是年龄、家族史、现在的健康状况、过去的医疗经历、生活习惯和生活方式等等。最近几年基因科技发展迅速，可能将来还要用基因来预测投保人的疾病风险。如果投保人的年龄高，或有疾病（Pre-existing Condition），或有其他高风险因素，保险公司就会要求高保费，或干脆拒保。

　　个人医疗保险一般保费比较高，自付额度也高，而且因为没有雇主帮投保人进行谈判，所以个人投保人在签保单前一定要仔细阅读条文，看清楚保险覆盖的服务、自付方式和额度、费用支付方式和其他条款。投保人在选择保险公司时一定要挑选大公司和信誉及财政状况良好的公司。总之，单个个人买医疗保险总是处于劣势。最近几年来，针对个人医疗保险的骗局也不少，尤其需要警惕。

　　机构购买医疗保险
　　在美国，基本上员工人数超过500人的大公司都有医疗保险福利。如果公司的员工足够多，这个风险分担群体（Risk Pool）足够大，这些公司就自己承担公司员工的医疗费用风险，所以象通用电气，通用汽车之类的公司其实同时也是一个医疗保险公司，只是他们只对内，不对外。他们的人事部都有非常复杂的精算系统来计算员工医疗风险的分布和医疗费用的支出。这些公司还到公开市场上购买再保险（Reinsurance），来防备灾难性公共医疗事件的发生。

　　有很多大公司还承担退休人员的医疗保险，因为公司在全盛时期为了吸引员工，许下诺言，在他们退休之后提供比联邦医保更优惠的医疗福利。现在退休人员一多，医疗费用压得这样的公司透不过气来。通用汽车就是一个典型的例子。
　　这种自保（Self-insured）的公司通常会和市场上的保险公司签订合同，利用保险公司建立的医疗网络，让他们来进行实际的操作。
　　如果公司不自我保险，那么他们就会从保险公司购买保险。因为公司的员工对保险公司而言没有逆性选择，保险公司不会对这样的公司投保人要求对个人投保人那样多的个人信息。再打个不恰当的例子，个人投保人是零买，公司投保人是批发，是买统货，所以也不能挑挑拣拣。而且一般公司雇人，总是挑选健康能干的，不会挑体弱多病的，所以这道关其实公司人事部已经做了。如果保险公司万一亏损，第二年马上可以提高保费。

　　最近十年来，美国公司越来越感到员工的医疗保险负担沉重，平均每个员工每年的医疗福利达到1万美元以上。各公司纷纷提出各种方案降低这方面的费用。有的提出员工福利不应该由雇主承担，而应该由社会统筹。有的建议每年付员工一笔钱，让员工自行解决，到市场上买保险。有的则拼命提高员工保费和自付比例，削减医疗福利。2008年开始的经济危机无疑将加速这种趋势。

　　下面我要讲保险公司的内部管理和政府监管。
　　（未完待续）

日期：2009-04-21　11:07:26

　　第三章医疗保险行业
　　续
　　美国医疗保险公司
　　美国医疗保险联合会（America’s Health Insurance Plans，简称AHIP）是美国私营医疗保险的行会组织，共有1300家公司会员，为大约2亿美国人提供医疗保险和政府医疗的辅助保险。这个组织代表全美国的医疗保险公司，对政治和政策的影响力十分强大，我在第十三章各种行会和医疗利益集团中还要提到。