私营保险公司分为盈利性和非盈利性两种。非营利性保险公司的代表就是大多数蓝十字和蓝盾（Blue Cross Blue Shield，简称BCBS）组织。蓝十字和蓝盾保险公司共有65家，它们在各州独立经营，互不干涉，只是使用同一品牌，进行区域内的特许经营。所有使用这一品牌的公司组成蓝十字和蓝盾协会，协调品牌内部的事务。所有 蓝十字和蓝盾公司为1亿多美国人提供医疗保险，占据市场大约一半以上。蓝十字和蓝盾成员公司还为联邦政府雇员提供医疗保险。虽然大多数蓝十字和蓝盾公司是非盈利性公司，但是其中最大的一家却是盈利性的，而且还是上市公司，叫WellPoint公司，跨14州经营。

　　美国规模最大的HMO 叫 Kaiser Permanente，有870万投保人，15万员工，1万4千名医生，37家大型医院，2006年的营业额达到344亿美元。这个组织分三个部分：医疗保险，医院，还有医生合作集团。医疗保险医院和是非盈利的医生合作组织却是盈利组织。
　　美国几家规模比较大的盈利性医疗保险公司还有United Healthcare Group、Aetna、 Cigna和 Humana等。这几家也都是上市公司。
　　盈利还是非盈利的区别是税务上的，并不是说非盈利组织经营的结果不能有盈余。非盈利组织要向联邦税务局证明自己的盈余是用在公共服务上，而不是分发给股东或管理层。
　　从管理上而言，所有的医疗保险公司经营的目的在于使医疗费用低于投保人每月缴的保费。医疗费和保费的这个比例在保险行业本身的行话叫做医疗损失比例（Medical Loss Ratio）。如果这个比例控制在85％以内，那么这个公司的经营就被认为是成功的，如果超过90％，那这个公司就要亏本。因为保费除了要支付医疗费，还要支付包险公司本身的经营管理费用，这个费用一般占保费收入的11%。

　　各保险公司于是就为了85%而各显其能，施展出中中手段，其中好的手段增加了投保人的预防和早期治疗投入，减少了医疗资源的重复使用和浪费，迫使医院和医生诊所运行更加高效，减少了医疗诈骗 。如果这些手段使用过度，就会造成不良后果，导致病人不能及时得到诊治，延误治疗的时间。有些保险公司还制造借口，拒付合理的医疗费。所以在一般美国公众的心目中，医疗保险公司的形象都不甚良好。

　　（未完待续）

日期：2009-04-22　09:05:33

　　第三章 医疗保险行业
　　续
　　美国医疗保险行业的监管
　　医疗政策的制定是联邦政府的职责，但是医疗保险的具体监管传统上是由各州政府，包括州议会的立法和州保险专员的监管来实现的。事实上，整个保险行业，包括人寿险、财产险、车辆事故险、产品和专业服务责任险都是由州政府监管的。各州政府的保险专员加入全国保险专员协会（National Association of Insurance Commissioners），互相之间协调监管法律条例和执行上的问题。但是联邦政府在这方面干预的力度在渐渐加强。联邦和州两级政府对于医疗保险业的监管是非常具体而严格的。

　　医疗保险监管的目的是保证保险公司保持财务上的稳定性、分散公民在重大疾病方面的风险、保护公民不受欺诈、建立和维持公民在医疗和医疗保险方面的公平性等。州政府对医疗保险的监管是非常细的，具体包括的方面有经营许可的取得、医疗服务范围、服务提供机构的保护、消费者和病人的保护、定价、公司主要经营管理的策略和程序、公司财务稳定性和利润分配等等方面。每个州的法律非常类似，但也有一些细节上的差别。如果公司违反这些法律就会有从罚款到停止销售某一报险产品和吊销经营许可证等处罚。如果有刑事责任，还将提起刑事诉讼。

　　经营许可证（Certificate of Authority）的申请包括公司成立的法律文件，公司的资本和资金状况和公司经营管理的策略及公司股东，董事和管理层的个人背景和经验要求。对公司的营运计划的要求包括公司产品、定价、营销手段、承保标准、再保险的购买、索赔政策、营运的盈利性预测、会计、投资、利润的分配、反欺诈调查程序、精算和公司经营历史的详细说明。主要股东，董事和管理层还必须上缴指纹，以便对他们进行犯罪、信用记录和个人经历调查。上述信息都要宣誓公证，如发现作假就要以欺诈罪和伪证罪提起刑事诉讼。

　　附：佛罗里达州申请保险经营许可证的文件
　　各州医疗保险法律都有对投保人的保护，保险公司不能任意拒绝某些高危投保人的受保要求。比如当50人以下的小公司购买保险时，保险公司不能拒绝承保某些健康风险较大的员工的保险，而接受另一些健康风险较小的员工的保险，而且要收取同样的保费。一家保险公司也不能因为某个投保公司的员工年龄大而收取比其他投保公司高的保费，亦不能只向员工比较健康的小公司推销保险。有少数州甚至规定保险公司不能拒绝承包高危的个人投保人。

　　绝大多数州对保费有规定，主要体现在对不同风险的投保公司收取保费的上下限额，这个上下限额的差额目前的一般标准是2倍，也就是高危员工投保公司的保费不得超过低危员工投保公司的两倍，而且其差别需要保险公司提供精算数据进行证明。有些州对个人投保人也有类似的保护，而且规定在同一地区购买同一个保险产品的人群，除了年龄的区别外，应该收取相同的保费。这个准则叫做社区保费准则（Community Rating）。

　　有些州对保险公司的医疗损失率（Medical Loss Ratio）也有规定，不得低于75%以下，以保证投保人交的保费都用在投保人实际的医疗支出上。这其实也限制了医疗保险公司的利润率。
　　各州的法律同时规定保险公司必须提供某些医疗服务和医疗机构或人员的付费。比如丨乳丨房检查、宫颈癌检查、糖尿病人健康教育、婴儿免疫等服务和有处方权的独立开业护士（Nurse Practitioner）的服务。各州都通过立法的形式对这样或那样的医疗服务，特别是预防性医疗服务作专门的要求。保险公司如果要在这些州开展业务就必须遵守这些法律。

　　同时各州还保护本州的医疗机构和从业人员。因为病人看病只付自付部分，其余的诊治费和住院费都要由医院和医生事后向保险公司索费，如果保险公司借故拒付，或者长期拖拉，这对医院和医生诊所的现金流的影响是很大的。当然与之相应的，如果某医生或医院营运效率低，很多治疗发生很久之后再索费，那对保险公司的现金流也是有影响的。所以各州对医疗费用的索要时间限制，付费及时性，拒付的上诉程序，上诉期限都有规定。一般保险公司都有专人负责处理医疗机构在索费付费上的问题。

　　第三章小结
　　美国的私营医疗保险行业是最近100年来发展起来的，在目前医疗体制中的作用几乎和政府的福利医疗体系旗鼓相当。在其发展过程中，为了控制医疗费用，提高投保人健康，医疗保险公司发展了很多创新的管理手段，特别是管控式的医疗保险，影响了整个医疗体系的结构和运作，提高了这个体系运行的效率。然而管控也引起了社会的争议和反弹，不管是病人还是医生，都对过度的管控颇有怨言，导致近年来宽松式管控的保险越来越占据市场主导地位。但是，美国的医疗费用因此又进一步上升，超过了90年代管控比较严格的时代的上升比率。这始终是一对难以解决，或近乎不可能解决的一个矛盾。哪里才是一个社会可以接受的平衡点呢？


日期：2009-04-23　09:16:02

　　第四章医院和其他医疗机构
　　第一节 历史和概述
　　现代医院的雏形是中世纪宗教组织的慈善收容所，那里住着穷人、朝圣客，还有病人。通常是修道院或女修院的一部分，也有独立于修院的，但是其中的执事都是修道士、修女和义工。其日常运营的开支都来源于慈善捐赠，也有人捐赠农庄，用以耕作，提供食品。修道士们根据历史延留下来的医术和经验为病人诊治，直到独立的医生职业开始形成。从其历史形成过程来看，医院从来不是盈利性机构，而是慈善性机构。大多数美国的私立医院直到今天还保持着非盈利性和依靠慈善捐赠的特点，而且至少在成立的早期都有宗教组织的背景。

　　根据美国医院协会（American Hospital Association）的统计，2007年，美国共有5,708家医院，共有床位 945,199个，大约每317人一个床位，或者说每千人约有3张床位。其中不属于联邦政府而且仅用于短期治疗的医院有4,897家，800,892张床位，收治住院病人3,500万人次，共产生费用5,833亿美元，平均每次16,500美元。这4,897家医院中，2,900家在城市地区，1,997家在非城市地区。

　　联邦政府共有医院213家，州和地方政府共有医院1,111家，私立非盈利性医院2,913家，私立盈利性医院873家。私立盈利性医院占私利医院的30%，占所有医院总和的15.3%。有2,730家医院属于有多家医院的医院系统。
　　大多数的医院是短期治疗或急性治疗医院（Short-term 或者 Acute Care Hospital)，即短期内治疗病症直到病人病情治愈、稳定或死亡，然后出院。长期治疗医院（Long-term Care Hospital）是指为有慢性疾病，生活无法自理，又长期需要医生治疗的病人服务的医院。短期医院又按照专科分为全科医院（General Hospital）或专科医院，妇科医院，儿科医院，癌症医院，眼科医院，耳鼻喉科医院，骨科医院，精神科医院，康复医院等等。