一般病人身体不适，就打电话给自己的保健医生（Primary Care Physician）预约时间去其诊所看病。视病情缓急不同，等待的时间可能为一天至两、三个星期。如果是非常紧急的急症，那就立刻进附近医院急诊室了。保健医生看了之后，如果不能处理，就会介绍病人去看专科医生。同样病人需要预约看专科医生。专科医生通常看后在自己诊所通常会开单要求作各种化验、诊断图像检查。检查在何处做，医生不管，但他可以推荐几个地方。检查做完，病理医生和诊断放射医生写完报告，病人再约时间看专科医生，进行诊断和制定治疗方案。病人还可以请保健医生介绍其他的专科医生独立诊断，以作参考。如果这样，病人就要自带检查报告到另一个专科医生诊所预约诊病。专科医生如果觉得情况严重，可以和病人一起挑选一家医院，收治病人入院。如果需要手术治疗，他就会推荐一名外科医生进行手术。收治病人入院的医生可以是专科医生，也可以是病人的保健医生。哪位医生收治的，哪位医生就负责病人在住院期间的整体治疗过程。大家可以看到，这是一个非常分散的过程，拖的时间也比较长。当然，如果病人得的是急病，那病人就会直接从急诊室被急诊医生收治入院，所有检查和报告都在医院完成，如有必要，动手术的外科医生和麻丨醉丨医生也会马上从被窝里被叫起来到医院动紧急手术。

　　由于美国医生行医的独立性和分散性，一个地区不同专科的医生之间也形成了一个颇为复杂的生态系统，既要相互竞争，又要相互合作。病人一般是不熟悉本地区不同专科的医生姓名、地址、医术高低等等的情况，而需要其他人介绍。通常病人比较信得过的介绍者就是他自己认识的医生。因此作为一个专科医生，其他医生的介绍对于他获得病人，也就是客户来说是至关重要的。一个心脏科医生需要和同一地区的其他心脏科医生竞争，而且他们都需要内科医生或保健医生为他们介绍病人。竞争的关键当然在于本身医术的高低，也取决于他看病是否及时、对病人是否友好、病人看病是否方便等等其他一系列因素。这里要指出一点，一个医生给别的医生介绍费或提成是非法的。一经发现将受到起诉，吊销行医执照，而且在本地名誉扫地，绝无东山再起的可能性了。所以一般医生都不会干这种愚蠢的事。

　　也因为如此，所以一个地区内医生之间正式或非正式的组织或者关系对一个医生能否在当地成功地行医是非常重要的。各地都有医生组成的协会，这种协会起到非正式的行会的作用，对内协调不同专科不同医生个体之间的关系，对外则代表医生行业整体。美国全国性的医生协会就是美国医学会，大约美国20％的医生是这个组织的成员。这个组织对内制定职业规范和标准，整合医生之间的利益，出版权威医学刊物，对外代表所有医生介入政府医疗政策的制定和修改，其游说力量非常强大。美国医学会几十年来态度保守，力求保护医生的高收入和职业自由度，每当关键时刻极力阻挠医疗改革，广受批评。关于美国医学会，我在以后章节还要详细讲到。


日期：2009-06-02　09:21:19

　　第五章 医生和医疗诉讼
　　第四节医生的收费和收入
　　美国医生诊所或医生组织大多数是个体工商户（ Sole Proprietorship）或合伙人组织（Partnership），是非常典型的自由职业者的法人结构。其收入主要来自病人的诊费。对大多数病人和医生来说，诊费的大部分并不是病人直接付给医生的，而是政府医疗保障机构或商业医疗保险公司在治疗完成后付给医生的。
　　医生看完病人之后，有专人或部门根据病人的诊断和医生提供的一切医疗服务生成账单，提交给政府指定机构或保险公司，然后这些付费方统一进行偿付。但是这些机构偿付的费用并不是医生账单上的数额，而是政府核定的费率或者是保险公司和医生协议的费率。一般医生实收的诊疗费是其开出账单额的30%左右，其余70%在会计上进行调整，核销了。政府医保和商业保险公司还规定医生不能向病人索取余额。所以可以这样说，医生开出的账单是带有很大的水分的，而政府和保险公司付的医生诊疗费才是真正的价格。但是如果病人没有任何保险，也不能享受政府医保，那他在法律上就有责任付医生账单上开出的价格。这也是另一个没有保险的人看不起医生的一大原因。

　　保险公司和医生签订协议，规定病人应该向医生自付的金额和保险公司自身付给医生的金额。这个协议费率的高低一般都是以联邦医保为基准，根据当地的情况略有变化。不同专科、不同组织的医生由于市场供需情况的不同，在于保险公司谈判时费率也是不同的。在整个费率谈判和核定过程中，联邦医保的费率标准是非常关键的。
　　前文第二章我简单介绍了联邦医保核定医生费率的历史和机制。美国医学会为所有可能的治疗、诊断、手术过程设置了一套5位数编码，称为“当前诊治专用码”（Current Procedural Terminology,简称CPT)。每个CPT 代码有一个加权值，叫“相对价值单位”（Relative Value Unit or RVU)。这个值越大，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间，人力和其他成本越大。联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（Conversion Factor)，与每一个CPT代码的“相对价值单位”（RVU）相乘，其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。因此，所有医生可以提供的诊疗手术服务的联邦医保价格全部有据可查，基本全国统一。

　　仅此一点既可印证，美国联邦政府并不是医疗服务消极被动的购买者，而是积极主动的管理者，其指定的费率是市场主导，管理标准也是市场的标准，其一举一动对整个美国的医疗提供和管理有决定性而且迅速的影响。而且联邦医保基本都是电子数字赔付，效率非常高，甚至高于一般的商业保险公司。虽然联邦政府医疗和社会保障部不直接营运和控制医院，但通过掌握联邦医保的赔付和管理迅速有效地获得整个医疗体系和所有相关产业的控制权。

　　下面我要具体讲一下医生操作代码。

日期：2009-06-04　11:32:35

　　第五章 医生和医疗诉讼
　　第四节 医生的收费和收入
　　续
　　这套医生诊治专用码是一系列五位数字的编码，从00100到99499，还有一些 特殊编码从0001F 到6020F, 0016T 到0187T。这套编码每年增订更新，以反映医学实践的改变。
　　麻丨醉丨科（Anesthesia）编码为 00100 到 01999; 99100 到 99142
　　外科手术（Surgery）编码为10021 到 69999

　　放射科（Radiology）编码为70010 到 79999
　　病理科（Pathology） 编码为80002 到 89399
　　非手术治疗（Medicine） 编码为90281 到 96999; 97001 到 97799; 98925 到 99199
　　坐诊和监护（Evaluation and Management） 编码为99201 到99499
　　下面我举一个例子来说明这个编码和费率是如何在复杂的医疗过程的管理中实际运用的。
　　血管疾病是目前非常常见的疾病。由于动脉粥样硬化、动脉炎症等原因导致血管狭窄或堵塞，可以出现在心脏、脑和其他部位的血管，严重的话可以引起瘫痪或死亡。如果抗血凝的药物不能起到作用，那就要考虑手术介入治疗。目前血管成形术（Angioplasty）是比较多用的一种手术，就是在出现栓塞的血管部位用球囊和支架撑开阻塞的血管，恢复血液的正常循环流动。根据阻塞血管位置的不同，血管成形术有开放性手术式（Intraoperative OpenAngioplasty ）和经皮腔内血管成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty）两种。后者使用很细的导丝和导管，从股、臂、腹等动脉切口进入，达到阻塞的血管处，先进行造影（Angiography），确定阻塞的程度和准确部位，然后给球囊充气，撑开血管，最后安放金属支架，达到扩张血管，保持血液循环的目的。经皮腔内血管成形术因为创口小，效果好，只施行局部麻丨醉丨，无需住院，也可以在医生诊所或独立的手术中心进行，所以使用越来越普遍。

　　这个手术由于方式和血管部位的不同有2组编码，其定义如下：
　　35450腔内球囊血管成形术，开放手术式；肾脏或其他内脏动脉Transluminal balloon angioplasty, open; renal or other visceral artery
　　35452主动脉aortic
　　35454髂动脉iliac
　　35456股腘动脉femoral-popliteal
　　35458头臂主干或分支动脉brachiocephalic trunk or branches, each vessel
　　35459胫腓主干和分支动脉tibioperoneal trunk and branches
　　35460静脉venous
　　35470腔内球囊血管成形术，经皮式；胫腓主干或分支动脉
　　Transluminal balloon angioplasty, percutaneous; tibioperoneal trunk and branches
　　35471肾脏或其他内脏动脉renal or visceral artery

　　35472主动脉aortic
　　35473髂动脉iliac
　　35474股腘动脉femoral-popliteal
　　35475头臂主干或分支动脉brachiocephalic trunk or branches, each vessel
　　35476静脉venous
　　介入心血管科的医生做完手术之后，就按照手术方式和部位编码填索费单，向政府医保或保险公司索费。就笔者所在的佛罗里达而言，这两组手术的相对价值单位（RVU）和联邦医保费率如下：
　　代码医生定价RVU联邦医保费率
　　35450$2,358.6817.52576$632.09
　　35452$2,650.2012.34637$445.29

　　35454$2,120.1610.94467$394.74
　　35456$2,173.1613.20997$476.44
　　35458$2,120.1616.76294$604.58
　　35459$1,987.6515.53079$560.14
　　35460$0.0010.76454$388.24
　　35470$1,802.1414.5788$525.81

　　35471$2,120.1617.06791$615.58
　　35472$2,385.1811.71937$422.68
　　35473$1,908.1410.37112$374.05
　　35474$1,961.1512.41564$447.79
　　35475$1,908.1415.29194$551.53

　　35476$0.009.62962$347.31