为了利润最大化，制药公司当然希望药价越高越好，但消费者或病人的承受力有一个极限。大多数病人的处方药开支都由医疗保险公司或政府医疗福利支付大部分，但是如果药价太高则影响保险公司的利润，政府的补贴也受到财政赤字的限制，所以在美国处方药的定价是制药公司与保险公司和政府医疗福利机构博弈的结果。药物真正的价格与药物流通和付费的机制紧密相关。保险公司与制药公司进行价格谈判的筹码就是药物目录，但是由于美国的制药行业类似于一个寡头垄断市场，甚至很多药物是绝对垄断的市场，应该说制药公司在这个谈判中还是略占优势的。联邦政府退役军人医疗系统为2千多万退役军人及其家属提供医疗服务，当他们与制药公司进行价格谈判时，便具有较大的优势。一般联邦政府的药物采购价格比市场平均批发价格便宜一半，退役军人医疗系统更是要便宜60%左右。

　　相对品牌药而言，由于普通替代药市场的竞争更加充分，同类型的普通药价格比品牌药低很多。普通药的面世意味着品牌药垄断暴利的结束，但是即使如此，品牌药也不会与普通药进行价格战，原产公司一般会极力宣传品牌药相比普通替代药的疗效优势，当消费者自付部分相差不大的情况下，很多人还是会选择品牌药。
　　还有一个值得一提的现象是同一家制药公司生产的同样的药物，美国的价格比加拿大和墨西哥的价格都要高。平均而言加拿大的药价比美国要低30%到40%。因此很多住在边境地区的美国自费病人经常开车去加拿大买药。这个现象出现的原因是加拿大和墨西哥的政府由于不同的医疗制度，在药物流通方面发挥着比美国政府更大的市场影响力，因此制药公司不得不降低价格。但是2003年国会通过的联邦医保处方药福利法案却明确禁止联邦政府医疗和社会保障部医保和医助中心直接与制药公司进行价格谈判。同时，FDA也规定美国的批发商和零售药店都不能去加拿大进口药物在美国销售，理由是无法保证从加拿大进口的药物的安全性和有效性。

　　2008年美国最大的10家制药公司销售额为2,581亿美元，净利润为490亿美元，净利润率高达19%。美国人平均每人每年1千多美元的药费最终近20%变成了制药公司的利润。

日期：2009-08-24　06:31:32

　　第十章 制药产业
　　第四节政府监管和诉讼
　　美国对药物生产和流通的立法监管大约发展了100年，随着医学生物学研究和技术的发展，监管医药相关领域法律也随之发展完备。一些重大的药物伤害事故的发生对法律监管制度的形成也起了促进作用。
　　18、19世纪美国没有药物监管，各种“包治百病”的所谓的灵丹妙药充斥坊间，大行其道。当然世间根本没什么灵丹妙药能包治百病，其销售者不过是利用病人病急乱投医的心理，骗人钱财而已。同时，食品和药物以次充好，质量低劣的现象也层出不穷。20世纪初，白喉是危害儿童生命的严重疾病。当时在美国中部有一匹马被发现其血清中有对白喉的抗体。于是这匹马的血清被用来生产治疗白喉的药。1901年10月，这匹马被突然发现有了破伤风病，随后圣路易斯市就有一个女孩应为打了用这匹马的血清制成的药而死亡。一共有13名儿童先后由于使用了这批药物而死亡。这一事件同当时另一起受污染的天花疫苗导致儿童死亡事件促使了1902年生物制品控制法案（Biologics Control Act of 1902）的制定，成为了美国第一部监管药品安全的法律。不久之后，在1906年，国会通过了食品药品纯度法案（Pure Food and Drugs Act of 1906），给与联邦执法部门对跨州销售的不安全、低质量、掺假的食品和药品以执法的权力。

　　1937年，有一个药剂师未经试验就用二甘醇（diethylene glycol）做溶剂制作磺胺类抗生素药，导致一百多名病人因肾衰竭死亡。此后国会迅速通过了联邦食品药品和化妆品法案（Federal Food, Drug and Cosmetic Act of 1938），替代1906年的食品药品纯度法案，作为监管食品药品质量与安全的主要法案。这个法案首次要求药物在销售之前必须经过试验，并且规定药品在包装上必须写明使用方法、注意事项和副作用。此法案在1951年、1962年和2007年分别进行了主要的增订。1951年的赠订条款详细区分了处方药和非处方药在获得批准和销售方面的不同要求。

　　1950年代末期，沙利度胺（Thalidomide）在欧洲被广泛用作缓解孕妇妊娠反应的药物，结果造成了约1-2万名婴儿产生先天性畸形。虽然这种药物在美国没有被批准，但这一事件对美国大众产生了巨大的影响。1962年通过的食品药品化妆品法案增订法案规定制药公司在销售药品之前必须向FDA证明药品的有效性和安全性，使得对药品研制和销售的要求变得更加严格。

　　1960年代以后对药品、医疗器材、保健品、食品等方面的立法越来越完备，主要的法律包括以下一些：
　　1976年的医用用具管理法案（Medical Device Regulation Act of 1976）
　　1987年的处方药市场营销法案 （Prescription Drug Marketing Act of 1987）
　　1988 年的反药物滥用法案（Anti–drug Abuse Act of 1988）
　　1994 年的保健品安全和教育法案（Dietary Supplement Health and Education Act of 1994）
　　1997年的食品药品管理署改革法案（Food and Drug Administration Modernization Act of 1997）
　　2002年的生物恐怖防止法案（Bioterrorism Act of 2002）
　　2007年的食品药品管理署增订法案 （Food and Drug Administration Amendments Act of 2007）


日期：2009-08-25　08:49:55

　　第十章 制药产业
　　第四节 政府监管和诉讼
　　续
　　这些法律规定了药品的安全性、有效性要求，药品包装说明的要求和推广销售方面的要求，也制定了药品批准的标准和程序。同时对FDA本身的作用、法律地位、工作程序、收费标准等等作了详细明确的规定。
　　在药物的安全性和有效性方面，法律并没有规定安全和有效的具体标准是什么，只是规定了这两个要求要以“足够的试验”（”Adequate Tests”）和“充分的证据”（”Substantial Evidence”）来证明。具体到实施之中，由FDA来最后决定制药公司的许可申请中是否使用了“足够的试验”，提供了“充分的证据”，来证明药物的安全性和有效性。

　　在药物包装说明和推广销售方面，法律最关注的是药物的说明上和广告中有没有与事实不符的宣传，夸大其词的许诺。法律规定药物包装上必须有药物所针对的疾病、用法、副作用、儿童和孕妇的注意事项等内容。有一个问题是制药公司在申请某一种药物的许可时，提供的所有实验证明某些用途的有效性和安全性，但在以后的实际销售中却宣传申请中没有包括，说明中没有注明的用途（Off-label Use）。通常FDA是不允许这样的宣传的，特别当这种宣传目标是最终消费者的时候。

　　在药品审准的标准和程序方面，法律规定FDA必须在新药申请提交之后180天内做出裁决18，除非审核期的延长得到双方的同意。实际上，除了一些进入快速审核程序的药物，一般的新药审核都需要一年半以上的时间。
　　在药物的生产方面，1938年的联邦食品药品和化妆品法案中就出现了“当前优良的生产方法”（current good manufacturing practice）的字眼19。这个说法（Current Good Manufacturing Practice, 简称cGMP）后来被广泛使用，并延伸到药品研究、制造和销售、保健品生产、医疗器材制造等各个领域，作为进行质量保证的一个手段。FDA负责制定执行食品、药品、保健品、医疗器械的cGMP，并规定药物不但要FDA批准，而且必须是在符合cGMP标准的工厂生产才可以在美国市场销售。所有的制药公司和它们所有的工厂都必须在FDA注册登记。FDA经常对这些工厂进行突访，以保证这些工厂任何时候都符合标准。任何公司、任何工厂都没有免检的许可。

　　所有这些法案的执行机构是美国食品药品管理署（Food and Drug Administration，简称FDA），这是美国在食品、药品、保健品和医疗器械监管方面最高的行政管理和执法部门。
　　明天我将详细介绍FDA的部门和职能

日期：2009-08-26　11:44:46

　　第十章 制药产业
　　第四节 政府监管和诉讼
　　续
　　FDA的历史最早可以追溯到1862年成立的美国农业部化学药剂司（Division of Chemistry, Department of Agriculture）。1883年，化学药剂司在司长哈维威利（Harvey Washington Wiley）主持下，对食品和药品的以次充好，虚假标注等现象作了系列调查，在19世纪末发表了一系列报告，推动了1902年生物制品控制法案（Biologics Control Act of 1902）的制定。1927年，这个部门和其他几个食品和药品监察部门合并为农业部署下食品、药品和杀虫剂司（Food, Drug and Insecticide Division）。三年以后，这个部门正式改名为食品药品管理署（FDA）。